文档介绍：病历书写中的常见错误
中南大学湘雅二医院蒋云生
定义
病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字,符号,图表,影像切片等资料的总和。
分类
门(急)诊病历:就诊时病人的全部诊疗资料
住院病历:住院期间病人的全部资料,医疗护
理记录,检查报告等
病案:归入病案室的病历
住院志:入院记录
再次或多次入院记录
24小时内入出院记录
24小时内入院死亡记录
病历的作用
实施诊疗、护理的原始资料;
医疗水平的评估依据;
再次患病的重要参考;
直接、生动的教学资料;
临床科研的重要资料;
医疗事故鉴定的法律依据。
病历书写的基本规定
客观、真实、准确、及时、完整
蓝黑、碳素墨水书写
字迹清晰,语句通顺,标点准确
入院、再入院记录,入院后24h内完成
24h内入出院记录,出院后24h内完成
24h内入院死亡记录,于患者死亡后24h完成
病例书写中的常见错误
一、入院记录
一般项目中的错误举例:
住院病例
姓名张爱民出生地:湖南长沙
性别男民族:汉
年龄 23岁职业:工人
住址:长沙市芙蓉区朝阳新村5栋二门401
入院时间: 记录日期:
病史陈述者:患者本人
改错:
,“例”为错别字,应双线划在错
字上。
,是统称,应标明入院记录或完
全病历等。
,缺婚姻状况。
“工人”应标出工种,建筑,煤碳等。
主诉的错误举例
,有时吐酸水,打嗝
,活动后心悸气促1年,下肢浮肿3月
,咳嗽咯痰一周
,每到冬季属发病情况在现病史中描述。
2.“有时打嗝,吐酸水”属通俗语应改为“嗳气反酸”,“有时出现”的症状。不列入主诉。
,应按出现的先后排列。
改错:主诉应为最主要的症状,最明显的体征+持续时间
现病史中的常见错误举例
主诉:间歇性上腹隐痛5年,呕血3小时。
现病史:患者于昨天在朋友家聚会时,感上腹隐痛不适,继则恶心呕吐,呕出暗红色血水。
,应从五年前开始描述。
,急诊应具体到小时甚至分钟。
:聚会或聚餐饮酒否。
:虽有暗示急起感上腹隐痛,用词欠准确,渐感或突感。