保健食品经营者备案表.doc

文档介绍：保健食品经营者备案表
申请人名称
注册地址
经营地址
企业类型
注册资本
万元
经营范围
经营类型
(可多选)
□批发□连锁□零售
□专营□兼营□药店
法定代表人
联系电话
质量负责人
联系电话
联系人
联系电话
E-mail
传真
营业执照注册号
卫生(流通)许可证号
经营面积
m2
从业人数
人
承诺书
本单位承诺:申报内容和所附资料真实、合法、复印件与原件一致,如有不实之处,我单位愿负相应法律责任,并承担由此造成的一切后果。
申请人(签章) 法定代表人(签字)
保健食品监督管理部门备案意见
审核意见:
(备案机关盖章)
年月日
备案号
备案有效期至
年月日
备注:1、本表一式四份,备案机关存档两份,抄送工商部门一份,企业自存一份,有效期一年
2、备案内容发生变化或备案有效期截至前15天,应及时到备案机关重新办理备案。
提供的备案资料(请在所提供资料前的□内打√)
□《保健食品经营者备案申请表》;
□申请备案企业的《营业执照》或《企业名称预先核准通知书》复印件、法定代表人(负责人)的身份证明(复印件);
□《食品流通许可证》或《食品卫生许可证》(新开办企业可不提供);
□经营场所、场地地理位置图及平面布局图,卫生设施布局图;
□经营场所房屋产权证明或租赁证明;
□企业质量管理制度文件目录;
□保健食品经营企业品种信息登记表;
□经营保健食品品种相关资料(保健食品批准证书、生产卫生许可证、GMP证书、产品质量标准、产品检验报告合格证明的复印件等);
□《保健食品经营者守法经营承诺书》;
□受委托生产企业《保健食品生产企业卫生许可证》、GMP证书。
□其他补充资料。
附件2:
经营保健食品品种信息登记表
保健食品经营者名称: 填表日期: 年月日
序号
品名
批准文号
保健功能
批文持有者
实际生产企业
生产卫生
许可证号
附件3:
保健