学员健康登记表和健康承诺书.doc

文档介绍：-1 -
学员健康登记表和健康承诺书
姓 名
联系电话
参加班次
工作单位及职务
近14天内有无进出新冠肺炎疫情中高风险地区
（请选择打“√”，下同）
有□ 无□
有无接触疑似、确诊新-1 -
学员健康登记表和健康承诺书
姓 名
联系电话
参加班次
工作单位及职务
近14天内有无进出新冠肺炎疫情中高风险地区
（请选择打“√”，下同）
有□ 无□
有无接触疑似、确诊新冠肺炎患者史
有□ 无□
有无核酸检测
合格报告
有□ 无□
目前健康状况（请选择打“√”，可多选）
发热□ 咳嗽□ 咽痛□ 胸闷□ 呼吸困难□
恶心呕吐□ 腹泻□ 头疼□ 无上述异常症状□
其他需要说明的情况
本人承诺以上提供的资料真实准确。如有不实，本人愿意承担由此引起的一切后果及法律责任。
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