健康登记表和健康承诺书.docx

文档介绍：健康登记表和健康承诺书
宁东基地应对新冠肺炎疫情指挥部办公室
姓 名
联系电话
工作单位及职务
紧急联系人姓名
紧急联系人电话
本人及共同居住人报到前14天内旅居史(具体到县区，如果行动不同步请分开填写）健康登记表和健康承诺书
宁东基地应对新冠肺炎疫情指挥部办公室
姓 名
联系电话
工作单位及职务
紧急联系人姓名
紧急联系人电话
本人及共同居住人报到前14天内旅居史(具体到县区，如果行动不同步请分开填写）
姓名
报到前14天内旅居史
本人及共同居住人报到前14天内有无进出新冠肺炎疫情中高风险地区
有 　□ 无 □
本人及共同居住人有无接触疑似、确诊新冠病毒肺炎患者史
有 　□ 无 □
本人有无48小时内核酸检测合格报告
有 　□ 无 □
目前健康状况（有则打“√”，可多选）：
发热（ ） 咳嗽（ ） 咽痛（ ） 胸闷（ ）
腹泻（ ） 头疼（ ） 呼吸困难（ ） 恶心呕吐（ ）
无上述异常症状（ ）
其他需要说明情况
本人承诺以上提供的资料真实准确。如有不实，本人愿承担由此引起的一切后果及法律责任。
承诺人签名： 填报日期： 年 月 日