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尚志市中医医院
医院感染管理手册
科 室：
年 份：
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1 / 48暴发和流行。
5、监督和检查本病区医师无菌技术操作和消毒隔离技术的应用，认真执行手卫生规。
6、监督检查本科室医生合理使用抗感染药物，提高标本送检率。
（三）医院感染管理监控护士职责：1、在科主任护士长及院感专职人员的指导下，检查、督促本病区医院感染管理制度、消毒隔离制度、无菌技术操作常规、手卫生的落实，及时反馈有关信息。
2、在日常护理工作中，发现病人有感染征象，应及时通报主管医师，并协助和督促医生及时报告医院感染病例和送检标本，降低漏报率，预防和控制感染。
3、指导本科室人员正确、合理使用消毒剂与消毒药械，指导护士抗菌药物的正确配制。
4、监督检查病房日常消毒、终末消毒管理情况和一次性医疗用品使用及用后处理情况、以及医疗废物的分类收集、转运情况，完善各种登记记录。
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5、负责本病区医院感染管理知识的宣传，并组织科护理人员参加医院感染管理和自我防护知识培训。（四）医务人员在医院感染管理中的职责：
1、严格执行消毒、灭菌、隔离、无菌操作及手卫生技术和规程。
2、掌握抗菌药物临床合理应用原则，做到合理、安全、经济适用。
3、认真掌握医院感染诊断标准，发现医院感染病例，及时送病原学检测，查找感染源、感染途径，积极协助感染管理科控制蔓延，积极治疗病人，并于24小时填报医院感染病历报告卡送至医院感染管理科；发现有医院感染流行趋势时，及时报告医院感染管理科，并积极协助调查，发现法定传染病，应按《传染病防治法》的规定报告。
4、积极参加医院感染相关法律法规、医院感染管理相关工作规和标准、专业技术知识的培训。
5、掌握自我防护知识，正确进行各项技术操作，预防锐器伤与血液污染。
6、严格执行医院医疗废物分类收集制度，减少污染及损伤。
医院感染病例监测、报告制度
为防止医院感染暴发流行，保障医疗安全，根据卫生部《医院感染管理办法》及《医院感染暴发报告与处置规》，结合我院实际制定本制度。
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各临床科室必须对住院病人开展医院感染病例感染监测，以掌握我院医院感染发病特点，为我院医院感染控制提供科学依据。
2、医院感染病例由临床主管医生按照《医院感染诊断标准》进行初步诊断，及时进行病原微生物检测，发现医院感染病例或疑似医院感染病例时，经治医生应报告科主任并于24小时填写“医院感染个案调查表”报告医院感染管理科，医院感染管理科接到报告后，立即进行调查、核实。对明确诊断的病例应在出院病例首页其他诊断栏填写医院感染疾病名称，对不能确诊的医院感染病例须将该病员的全部资料报医院感染管理委员会，由委员会研究、分析，最后认定或否定；特殊情况应及时汇报与处理。
3、临床科室发现医院感染病例除按要求上报外还应采取有效控制措施，减少医院感染的扩散，院感科应给予指导并进行效果评价；确诊为传染病病例的，按《中华人民国传染病防治法》和《国家突发公共卫生事件应急预案》的有关规定进行报告和控制；检验科发现携带耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA)、耐万古霉素肠球菌（VRE)等多重耐药菌病人时应立即报告院感科和病人所在科室，院感科应做好登记并指导科室采取消毒隔离措施。
4、感染管理科于每月不定期到各临床科室调查和收集院感病倒报告及漏报情况。
5、临床科室发现在短时间有3例以上同种同源的感染病例，或5例以上临床症候群相似、怀疑有共同感染源的感染病例；或者3例以上怀疑有共同感染源或感染途径的感染病例现象时，必须立即报告院感科，院感科立即向医院感染委员会及主管院长报告，并到科室进行调查核实，确定为
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医院感染暴发流行时，应立即启动《尚志市中医医院感染暴发应急预案》，并按《医院感染暴发流行报告及处置管理规》的规定进行报告和处理。
发生以下情形时，应当于12小时向市卫计局报告，同时向市疾控中心报告。
⑴、5例以上疑似医院感染暴发。
⑵、3例以上医院感染暴发。
发生以下情形时，应当按照《国家突发公共卫生事件相关信息报告管理工作规（试行）》的要求，在2小时向市卫生和计生局及市疾控中心报告。
⑴、10例以上的医院感染暴发；
⑵、发生特殊病原体或者新发病原体的医院感染；
⑶、可能造成重大公共影响或者严重后果的医院感染。
6、如有漏报或迟报医院感染病例的应按照医院感染管理处罚制度的有关规定进行处罚；发生医院感染暴发流行，有瞒报、迟报