文档介绍：病例汇报
汇报人：黄淼
指导老师：彭燕
胸椎骨折护理查房
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病例汇报 —— 基本信息
◆姓名：杨际贵 ◆出生地：重庆市
◆性别：男 ◆职业：装修
◆年纪：62岁病例汇报
汇报人：黄淼
指导老师：彭燕
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病例汇报 —— 基本信息
◆姓名：杨际贵 ◆出生地：重庆市
◆性别：男 ◆职业：装修
◆年纪：62岁 ◆民族：汉
◆文化程度：小学 ◆婚姻：已婚
◆既往史：胃穿孔 ◆过敏史：无
◆社会家庭支持情况：城镇医保家眷照料
◆入院时间：.

◆主诉：跌倒致腰背部疼痛活动受限2天
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病例汇报 —— 基本信息
◆病情介绍：
患者，男，62岁，于17/5因在家不慎跌倒致腰部疼痛活动受限2天以胸12压缩骨折入院，入院时生命体征正常，疼痛4分，Braden 17分，hendrich5分，Barthel35分。
患者患者既往高血压病史，30年前因胃穿孔行剖腹探查及胃修补术，3年前行右前臂脂肪瘤切除术。
完善相关检验，于5月19日在局部麻醉下形经皮穿刺胸12椎体成形术，术毕返回病房，予止痛消肿、改进循环、活血化瘀、抗骨质疏松等对症治疗，现患者为二级护理，低盐低脂饮食，疼痛评分3分，Braden评分22分，Hendrich评分1分，Barthel评分95分。
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病例汇报 —— 检验
◆辅助检验：
X片及CT提醒胸12压缩骨折；
MRI提醒胸12压缩骨折、腰2-3腰3-4膨出腰5骶1突出；
骨密度检验T值- 提醒骨质疏松；
彩超提醒左室舒张功效减退、肝内囊性占位。
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病例汇报 —— 诊疗
诊疗：
胸12压缩骨折；
重度骨质疏松；
腰2-3腰3-4椎间盘膨出；
腰5骶1椎间盘突出；
原发性高血压2级
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病例汇报 —— 护理诊疗
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病例汇报 —— 术后诊疗、护理办法
术前护理问题
P1：疼痛
P2：脊髓损伤可能
P3：自理能力下降
P4：知识缺乏
P5：焦虑
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病例汇报 —— 护理诊疗、办法、评价
护理办法：
1心理护理加强与患者沟通了解主诉患者及家眷讲解胸椎骨折疾病相关知识发放了骨质骨质疏松腰椎间盘突出经皮穿刺锥体成形手术等疾病宣传教育册让患者正确认识疾病及治疗方案减轻焦虑
2 生活护理放置床头铃于患者易取用处指导患者床上大小便方法帮助患者翻身等指导家眷完成患者日常护理保持皮肤清洁确保患者舒适
3疼痛护理向患者讲解疼痛相关知识正确认识疼痛指导患者怎样正确评定疼痛卧床休息平卧硬板床腰围带保护每日对患者疼痛情况进行评定并统计
4合理用药
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病例汇报 —— 护理诊疗、办法、评价
护理办法：
5饮食指导嘱家眷为患者准备易消化粗纤维高蛋白低盐低脂饮食如廋肉鸡蛋牛奶鱼肉炖汤等多食蔬菜水果多饮水禁过咸过油食物加强营养增强抵抗力
6功效锻炼直腿抬高双下肢踝泵运动等防下肢静脉血栓深呼吸锻炼肺部感染
7检验检验追踪患者D2聚体及彩超等检验检验汇报结果
8完善术前宣传教育做好术前体位练****饮食宣传教育针对pvp手术进行术前俯卧位体位练****予手术护理常规及用物清单等发放并做好讲解
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病例汇报 —— 护理诊疗、护理办法
评价：
手术前一日患者疼痛评分2分；barthel评分35分；对胸椎骨折及腰椎间盘突出疾病有部分了解知晓手术方式及配合完善术前准备知晓饮食及掌握部分功效锻炼
；焦虑症状缓解配合治疗；暂无感染及深静脉血栓形成指征；未发生皮肤压力性损伤。
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病例汇报 —— 术后诊疗、护理办法
术后护理问题

P1：疼痛
P2：骨水泥外渗可能
P3：自理能力下降
P4：知识缺乏
P5：骨折可能
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病例汇报 —— 护理诊疗、办法、评价