文档介绍：湖北省住院病历质量
考核评分标准
(2010)
一、病案首页 5分得分:
病案
首页
5
各项目填写完整、正确、规范
*首页空白
5
某项未填写、填写不规范、错误
/ 项
二、出院(死亡)记录10分得分:
出
院
(死
亡)
记
录
10
(死亡)24小时内完成,记录内容包括:入出院日期、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院(死亡)诊断、出院情况、出院医嘱。死亡记录内容同上述要求外,应记录病情演变、抢救经过、死亡
原因、死亡时间具体到分
*缺出院(或死亡)记录或未在患者出院(或死亡)后24小时内完成
10 (乙)
扣分理由
缺某一部分内容或记录有缺陷
1 / 项
出院记录缺医师签名
2
死亡记录无死亡原因、死亡时间
1 / 项
、诊断明确、全面
出院诊断依据不充分、诊断不全面,有缺陷
1-2
、治疗方案的合理,符合诊疗规范要求
诊断、治疗方案不合理,不符合诊疗规范要求
5
、分析的记录,要求在患者死亡一周内完成。内容包括讨论日期、主持人及参加人员姓名、专业技术职务,记录讨论意见,主持人小结意见、记录者签名等
缺死亡病例讨论记录
10(乙)
死亡病例讨论记录不规范
1 / 处
三、入院记录25分得分:
入院记录(或再次入院记录)
25
*由经治医师在患者入院后24小时内完成,实习、试用期医务人员经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。
*无入院记录;或入院记录未在患者入院后24小时内完成
单项
否决
(丙)
扣分理由
未及时签名或者是未冠签者
2
一般
项目
1
一般项目填写齐全、准确
缺项或错误或不规范
/ 项
主
诉
3
(或体征)及持续时间,简明扼要,不超过20个字,能导出第一诊断
主诉超过20个字、未导出第一诊断
2
、体征及持续时间,原则上不用诊断名称代替(肿瘤等特殊疾病除外)
主诉不规范或用诊断名代替,而在现病史中发现有症状的
1
现
病
史
5
1. 现病史是患者本次疾病的发生、演变、诊疗等情况,现病史应与主诉相关相符
现病史与主诉不相关、不相符
2
扣分理由
、地点、缓急、发病的原因或诱因
起病时间描述不准确或未写有无原因或诱因
1
、时间、性质、持续时间、程度和演变情况的描述;伴随症状的部位、性质及其与主要症状之间关系的描述
部位、时间、性质、程度及伴随症状描述不清楚
1 / 项
缺有鉴别诊断意义的重要阴性症状与体征
1 / 项
5发病以来的检查、诊治经过及结果和疗效,对患者提供的药名、诊断、和手术名称需加引号(“”)以示区别
入院前的检查及诊治经过未描述或描述有缺陷
1 / 项
(精神、体力、饮食、睡眠、大小便、体重等情况)
一般情况未描述或描述不全
1
既
往
史
3
缺重要脏器尤其与鉴别诊断相关的疾病史
1/项
2. 传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史
缺传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史
1/项
缺药物、食物过敏史、药物过敏史描述有缺陷、或与首页不一致
1
个
人
史
1
、嗜好和职业、地方病及传染病接触史及不洁性生活史
缺个人史、或遗漏诊治相关的个人史
0. 5
:婚姻、月经、生育史
婚姻、月经、生育史缺项或不规范
0. 5
家
族
史
1
缺遗传史
1
如系遗传疾病,病史询问不少于三代家庭成员
0. 5
、疾病及死亡情况
家族中有死亡者,死因未描述;或未记录父母情况
0. 5
陈述者
签名
2
病史记录要有陈述者签名并注明签名时间
无陈述者签名或不一致
2
未注明签名时间
1
体
格
检
查
5
,填写完整、正确
项目不齐全,填写不完整、不正确
1 / 项
扣分理由
,且与鉴别诊断有关的体检项目充分
与本次住院疾病相关查体项目不充分;鉴别诊断有关的体检项目不充分
2 / 项
、正确(限有专科要求的病历)
专科检查不全面;应有的鉴别诊断体征未记录或记录不全
2 / 项
辅助
检查
1
记录与本次疾病相关的主要检查及其结果,应分类按检查时间顺