文档介绍：浙江省住院病历质量检查评分表
医疗质量管理科
病历首页
1、各项目填完整、正确、规范。
2、。
科主任、主任医师、副主任医师、主治医师、住院医师、进修医师、实习医师
一般项目
A、姓名、年龄、性别、地址四项中有一项缺或错写,此项不得分。
B、。
主诉
1)主要症状或体征简明。(1分)
A、如用体征代主诉,而在病史中发现有症状的则须扣1分。
B、。
现病史
1)起病时间与诱因。(1分)
2)主要症状、体征的部位、时间、性质、程度描述:伴随病情,症状与体征描述。(5分)
3)有鉴别诊断意义的阴性症状与体征。(1分)
4)疾病发展情况,入院前诊治经过。(3分)
5)一般情况(饮食、睡眠、二便等)。()
6)与本病虽无紧密关系,但仍需同时治疗的疾病。()
既往史
1)既往一般健康情况、重要的疾病史。()
2)手术、外伤史,重要传染病史,输血史。()
3)药物过敏史必问。(2分)
个人史
1)个人史。(1分)
2)婚育史:婚姻、月经、生育史。(1分)
3)个人史主要是与本病有关的生活习惯、嗜好、职业、地方病接触史冶游史。
家族史
1)与疾病有关的遗传或具有遗传倾向的病史及类似本病病史。
2)直系家庭成员的健康、疾病及死亡情况。
A、如系遗传疾病,病史询问少于三代家庭成员,。
B、直系亲属中有死亡者,。
体格检查
1)项目填写完整、正确。(2分)
2)专科检查情况全面、正确。(4分)
3)与该病症鉴别诊断有关的体检项目充分。(3分)
头颈、胸、腹、四肢及神经系统检查如缺项扣2分
诊断
1)辅助检查结果。(1分)
2)初步诊断合理、主次分明。(2分)
3)有医师签名并注明日期(1分)
4)以症状、体征待查代替诊断,扣2分。