文档介绍：河源市社会保障卡申请登记表(样表)
登记表编号: 单位编号:
所属县区:紫金县单位名称:
申请人基本资料
资料更正栏
姓名
性别
证件类型
□居民身份证□护照
证件号码
出生日期
民族
以下资料由申请人填写(仅用于为持卡人提供服务),注明“*”的栏位为必填项,其他为选填项。
*籍贯
省市
*国籍
(上图为二代身份证照片,拟用于制作社保卡)
□同意使用
□不同意使用
*发证机关
*证件有效期至
年月日
*户籍所在地
文化程度
□博士□硕士□大学□大专□中专□技校□高中□职高
□初中□小学□其他
婚姻状况
□未婚□已婚□丧婚□离婚□其他
工作状况
□在业□离休□退休□退职□失业□无业□从未就业□其他非在业
职业
□公务员□事业单位□军人警察□公司员工□私营业主□学生□自由职业者□其他
*联系方式
固定电话:( ) - 手机: 电话邮箱:
*单位地址
市区路
部门:
邮编:
*住宅地址
市区路房
*信件邮寄地址
□住宅地址□单位地址
*选择服务银行
□建设银行□工商银行□农业银行□邮政邮储银行□信用社□中国银行
二代身份证复印件正面
二代身份证复印件反面
(照片回执粘贴处)
说明:不同意使用公安二代证照片的,请将在相馆拍摄的回执粘贴此处。
本人已认真阅读了解《河源市社会保障卡申请规则》(详见背面),保证本表填写资料属实,并自愿遵守社会保障卡申请规则的各项规定,并同意在三年内不更换服务银行。
温馨提示:为了保证业务的办理和待遇的准确发放,请认真填写核实采集表资料。
申领人签名: 年月日
经核实,以上资料真实无误
(单位盖章确认)
制表单位:河源市人力资源和社会保障局 Tel:12333或3238368 / 制表日期:
填表说明
1、申请人基本资料,包括姓名、性别、证件号码、出生日期、民族五项基本数据由人社局统一打印,须填表个人认真核对,如有与本人实际信息不符的,要求在资料更正栏填写上相应的正确信息,同时本人应先致电参保地所在的社保局进行核实,确定信息有误后需本人持相关证件(证明)材料到参保地所在的社保局、地税局进行信息更正。
2、申请人照片信息由市人社局将根据申请人的二代身份证照片存在情况进行打印,对于存在二代证照片的须申请人进行确认,勾选同意使用或不同意使用。对于没有照片或希望重新提供照片的,个人须在照片信息栏的下面勾选“不同意使用”,并在能够提供社会保障卡照片回执的相关相馆拍摄符合二代