文档介绍：2 / 37
高热护理常规
【病情观察要点】
1、密切观察病情与热型，测体温、脉博、呼吸至少每4小时1次，必要时监测血压。
2、注意水、电解质代谢和酸碱平衡与血常规变化。
3、观察末梢循环与尿液情况，高热而四肢末梢发冷、发绀等提示
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昏迷护理常规
【病情观察要点】
1、严密观察生命体征、瞳孔大小及对光反应。
2、评估格拉斯哥意识障碍指数及反应程度，了解昏迷的深度。
3、观察患者呼吸道是否通畅，观察患者有无水、电解质代谢和酸碱平衡失常，观察记录尿量，必要时记录出入水量，作为指导每天补液量的依据。
4、观察有无感染（呼吸道、泌尿道等）、压疮、足下垂等并发症。
5、药物治疗效果。
【主要护理问题及相关因素】
1、自理缺陷：与意识障碍有关。
2、有误吸的危险：与昏迷时咳嗽及吞咽反射减弱或消失等有关。
3、有受伤的危险：与意识障碍有关。
4、有皮肤完整性受损的危险：与意识障碍、长期卧床等有关。
5、营养失调——低于机体需要量：与意识障碍不能主动进食等有关。
【主要护理问题的护理措施】
1、专人护理，严密观察病情，做好抢救准备，备好一切用物，以免延误抢救。执行操作时呼唤患者的姓名，向患者家属解释操作目的及注意事项。
2、患者宜取平卧或侧卧位，头偏向一侧，随时清除及抽吸呼吸道内、口腔内分泌物，保持呼吸道通畅。
3、加强基础护理：
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（1）眼睛护理：对两眼不能闭合者，应涂眼膏或覆盖油性纱布，以防角膜干燥而致溃疡、结膜炎。
（2）口腔护理：2~4次/d。
（3）皮肤护理：保持床褥清洁干燥，定时翻身，做到“六勤一注意”，即勤观察、勤翻身、勤擦洗、勤按摩、勤整理、勤更换，注意交接班。保护骨隆突处或受压部位，可运用波纹气垫或凝胶垫等预防压疮。
4、补充营养和水分：按医嘱给予鼻饲流质或完全胃肠外营养，并定期更换胃管。
5、确保患者安全：对烦燥不安者，应加床栏，必要时使用约束带，以防意外发生；修剪指甲，以防抓伤；对牙关紧闭、抽搐患者，可用开口器、牙垫，防止舌咬伤和舌后坠。同时室内光线宜暗，工作人员动作要轻，避免因外界刺激而引起抽搐。准确执行医嘱，确保患者的医疗安全，记录24小时出入水量。注意保暖和降温，防止烫伤和冻伤。
6、加强失禁护理。昏迷患者可在无菌操作下行导尿术。留置尿管者执行尿管护理常规，做好尿道外口护理。保持会阴部清洁干燥。
7、保持肢体处于功能位，定期给予被动锻炼与按摩，早期进行康复。
8、保持各类导管通畅，应注意妥善固定、安全放置，防止扭曲、受压、堵塞、脱落，保持其通畅，发挥其应有的作用。同时注意严格执行无菌操作技术，防止逆行感染。
9、遵医嘱正确执行药物治疗等。
10、心理护理：主要针对患者家属。
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【健康指导】
昏迷患者待其意识逐渐恢复清醒后给予所患疾病的健康指导。
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心搏骤停救护常规
【病情观察要点】
1、观察患者有无意识丧失、面色死灰。
2、判断大动脉（劲动脉、股动脉）搏动是否消失。
3、判断呼吸是否停止，瞳孔有无散大。
4、手术患者是否出现伤口不出血或出血停止。
5、观察心肺复苏是否有效。
【主要护理问题及相关因素】
1、组织灌注量改变：与心搏骤停有关。
2、预感性悲哀：与心搏骤停死亡威胁有关。
3、恐惧：与心搏骤停死亡威胁有关。
4、不能维持自主呼吸：与心搏骤停导致肺功能受损等有关。
【主要护理问题的护理措施】
1、将患者平卧地上或硬板床上，呼叫有关人员参加。确定患者心搏骤停后立即右手握拳捶击胸骨下段数次，如确认呼吸同时停止，开放呼吸道，去除口鼻分泌物，应先口对口吹气4次，即行胸外心脏按压3~5次，如此反复。
2、迅速建立2条静脉通路，以维持有效循环和使用各类抢救药物。
3、在某些情况下如胸廓有畸形，伴胸膜腔内大出血、张力性气胸、心包积液行胸外心脏按压、人工呼吸后10分钟，心跳仍未恢复予以开胸，及早行胸内心脏按压。
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4、保持呼吸道通畅与吸氧（流量为5~6L），紧急情况下，可采用环甲膜穿刺，改善通气。必要时行气管内插管或气管切开和使用人工呼吸或呼吸机。
5、心电监护显示心室颤动者，用电除颤。
6、备齐抢救药品和用物，能熟练操作抢救仪器和掌握常用治疗心血管疾病的药物，及时准确地执行医嘱或先给急救处理，并保留安瓿备查。
7、严密观察心肺复苏是否有效，并做好详细记录。
8、做好复苏后的各种护理，严防并发症的发生。
【健康指导】
1、心跳、呼吸恢复后，告诉患者已度过危险期，不要紧张，保持情绪稳定。
2、指导患者在病情未稳定时，要绝对卧床休息。
3、指导患者积极配合医务人员进行后续治疗。
4、向家属讲清楚患者的病情，请家属配合。
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