广州市工伤职工康复辅助器具申请表.doc

文档介绍：广州市工伤职工康复辅助器具申请表
单位参保电脑号: 编号:穗劳鉴康(2)[20 ] 号
姓名
性别
出生年月
参保时间
相
片
社会保险电脑编号
身边证号
受伤时间
年月日
受伤部分
所在单位
联系人
联系电话
原使用辅助器具项目名称
现申请使用辅助器具项目名称
原受伤部位目前伤病情况
(工伤职工填写)
联系电话: 签名: 年月日
单位意见
公章

负责人: 经办人: 年月日
工伤协议治疗医院(康复机构)意见
公章

负责人: 主治医师: 年月日
广州市劳鉴机构意见

公章

年月日
备注:1、本表一式三份,由市劳鉴机构、工伤协议治疗医院或工伤协议康复机构、所在单位各存一份
2、安装假肢、配置轮椅、拐杖等康复辅助器具或康复辅助器具需维修、更换的,由工伤协议康复机构提出意见;安装义眼、镶牙的,由工伤协议治疗医院提出意见。