长春市工伤职工配置辅助器具申请表.doc

文档介绍：长春市工伤职工配置辅助器具申请表
姓名
性别
照片
工伤证件
编号
鉴定等级
身份证号码
住址
职工宅电
联系人
配置性质
1 初次 2 更换 3 维修
工作单位
联系人
联系电话
申请配置
项目
髋离断大腿假肢 9、假手指 16、轮椅(代步车)
2、大腿假肢 10、矫形器(颈) 17、拐杖
3、小腿假肢 11、矫形器(腰) 18、仪眼
4、足部假肢 12、矫形器(胸) 19、眼镜
5、肩离断假脚 13、矫形器(大腿) 20、助听器
6、上臂假肢 14、矫形器(小腿) 21、义齿
7、前臂假脚 15、矫形鞋 22、其他
8、(部分)手假肢
申请配置
理由
工作单位意见:(签章)
工伤职工签名:
年月日
市医保局
审批意见
长春市社会医疗保险管理局
年月日
说明:此表一式二份,市医保局、配置辅助器具单位各一份。