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配置辅助器具申请确认表.doc

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配置辅助器具申请确认表.doc

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配置辅助器具申请确认表.doc

文档介绍

文档介绍:配置辅助器具申请确认表
编号:
被鉴
定人
姓名
性别
出生年月
近期一寸免冠照片
身份证号码
是否参加工伤保险
联系人
联系电话
通讯地址
工伤认定部位
工伤认定书编号
临床诊断
用人
单位
单位名称
联系人
联系电话
传真
通讯地址
本人申请
签字:
年月日
用人单位意见
(章)
年月日
医疗卫生专家组
意见
根据国家和省有关规定,现确认该同志宜配置:
专家签字: 、、。
年月日
劳动能力鉴定委员会
意见
年月日
注:本表一式一份,由市劳动能力鉴定委员会留存。