泰州市工伤职工配置辅助器具审批表.doc

文档介绍：泰州市工伤职工配置辅助器具审批表
单位名称: 单位代码: 编号:
姓名
性别
联系电话
身份证号
参保编号
参保地区
伤残时间
伤残部位
伤残等级
单位联系人
单位电话
申请原因
1、装配 2、维修 3、更换
辅助器具
名称
用人单位审查
该工伤职工是否与单位保留工伤保险关系?
是£ 否£
单位盖章
年月日
辅助器具配置机构建议
主要配置:
配置价格:
使用年限/保修期:
(公章)
年月日
市劳动能力鉴定委员会办公室确认意见
(公章)
年月日
工伤保险经办机构核定意见
(公章)
年月日
说明:
1、本表由本人或用人单位填写,经用人单位盖章确认,并经审批后,方可配置辅助器具;
2、本表一式五份,工伤职工,劳动能力鉴定委员会,工伤保险经办机构,定点配置机构各一份;
3、填写本表对请提交本人身份证、《工伤认定决定书》以及相关病史资料原件和复印件;
4、工伤辅助器具费用报销时请携带本表、收费票据及本人身份证。