文档介绍：M001101112
从指南看ARB的新地位
--心力衰竭
内容提要
1、各阶段对心衰的认识
2、指南药物治疗推荐
3、循证医学证据
4、总结
各阶段对心衰的认识
第一阶段:为强心利尿阶段(1903-1960年)
前向学说:心脏泵血减少→肾灌注减少→少尿、水肿。
后向学说:静脉瘀血→循环(肺、体)静脉压增高→
水肿。
治疗措施主要是洋地黄(增强心肌收缩力)和利尿剂(减少心脏前负荷、血容量)。
各阶段对心衰的认识
第二阶段:为扩张血管阶段(1960-1978年)
血液动力学说:心衰不仅存在心脏功能衰竭,同时存在外周动静脉系统收缩,即前后负荷均增加。
治疗措施主要是使用血管扩张剂减少前后负荷。包括α受体阻滞剂、硝酸酯类、动脉扩张剂(钙拮抗剂)。
第三阶段:为正性肌力阶段(1978-1988年)
是血液动力学说的进一步完善:强调增强心肌收缩力以改善泵衰竭。
治疗措施主要是β受体兴奋剂、磷酸二酯酶抑制剂(米力农)。
各阶段对心衰的认识
第四阶段:为保护心肌阶段(1988-现在)
神经体液学说:心脏损伤激活内源性神经内分泌紊乱,进而导致心脏衰竭和血液动力学紊乱。能量饥饿学说、线粒体、生物膜损伤学说。
治疗措施是使用RASS抑制剂和β受体阻滞剂,减轻前后负荷、减少正性肌力刺激。心肌节能,保护心肌。
各阶段对心衰的认识
RAAS和交感神经系统兴奋性↑
神经内分泌和细胞因子激活
(NE、AngⅡ、醛固酮、加压素、内皮素、肿瘤坏死因子(TNF))
长期、慢性激活
所以,治疗心力衰竭的关键就是阻断神经内分泌的过度激活,阻断心肌重构。
促进心肌重构,加重心肌损伤和心功能恶化
恶性循环
短期
维持循环及重要器官的血液灌注,对心功能起一定的代偿作用
初始的心肌损伤
心力衰竭的发生发展机制
心功能失代偿,导致心力衰竭发生
Hunt SA, et al. J Am Coll Cardiol 2005; 46(6): e1-82.
中华心血管病杂志, 2007; 35(12):1076-1095
Levels
Cohn JN. Cardiology. 1997;88:2–6.
去甲肾上腺素
(pg/mL)
NL
HF
血浆肾素
(ng/mL/h)
15
12
9
6
3
0
NL
HF
加压素
(pg/mL)
12
6
4
2
0
NL
HF
心利钠肽
(pg/mL)
300
250
200
150
100
50
0
NL
HF
内皮素-1
(pg/mL)
8
6
4
2
0
NL
HF
600
500
400
300
200
100
0
心力衰竭神经内分泌激活
治疗手段
临床上心衰治疗应包括一般治疗、病因治疗、药物治疗、并发症治疗。治疗方式包括保守治疗和创伤性治疗(机械装置、导管介入、安装起搏器、心脏手术和心脏移植)。