文档介绍：.
中山市工伤职工住院伙食补助费申请表
工伤职工姓名
性别
身份证号码
个人编号
工伤时间
年月日
时分
医疗终结时
（死亡时1、
寸间可）
年月日
工伤认定编号
中人社工认[20]号联系电话（移动电: .
中山市工伤职工住院伙食补助费申请表
工伤职工姓名
性别
身份证号码
个人编号
工伤时间
年月日
时分
医疗终结时
（死亡时1、
寸间可）
年月日
工伤认定编号
中人社工认[20]号联系电话（移动电话）
待遇类（请在□
冬型打V）
□1住院伙食补助费；口2、市外转院交通、食宿费用
医疗机构名称
入院日期
出院日期
住院天数
转入地市内交通、食宿费用
省内（外）长途交通费用
待遇享受人银行户名
待遇享受人身份证号码
银行账号
银行名称
工伤职工或近亲属意见
本人确认保证以上填写及所提供的资料真实，若填写内容及所提供的资料与实际情况不相符，愿承担一切相关法律责任。
申请人签名：申请日期：年月日
用人单位信息及意见
单位联系地址
单位联系电话
受托人
姓名
身份证
号码
本单位现委托上述受托人提交资料及签收相关的法律文书（限于本宗案件），并保证
以上填写及所提供的资料真实，若填写内容及所提供的资料与实际情况不相符，愿承担一切相关法律责任。
用人单位（签章）：年月日
社保经办机构意见栏
业务经办人签章：
用人单位（名称）：
工伤职工住院伙食补助费核发
一、享受待遇条件（住院伙食补助费及市外转院交通、食宿费用）
㈠已参加工伤保险；
㈡经市人力资源和社会保障局认定为工伤并住院治疗的；
㈢经市人力资源和社会保障局认定为工伤并经市社会保险经办机构同意，转到市外就医的（包括门诊治疗、康复及住院治疗、康复）。
二、所需资料
㈠《中山市工伤职工住院伙食补助费申请表》；
㈡《工伤认定决定书》、《旧伤复发确认书》、《继续治疗确认书》或《工伤康复确认书》正本及复印件一份；
㈢出院证明（小结）或住院医疗费用收费收据（发票）正本及复印件一份；
㈣工伤职工身份证正本及复印件一份；
㈤工伤职工本市银行账户正本及复印件一份；
㈥用人单位提出书面工伤认定申请的时间超过工伤事故发生时间30日的，需提供《工伤认定受理通知书》正本及复印件一份；
㈦因本市医疗条件所限需要转上级定点医疗机构的，需提供《市外转诊审批表》正本及复印件一份；
㈧转往省外治疗的往返长途交通费用发票正本。
三、办理流程㈠经评定为5-10级伤残或放弃劳动能力鉴定的工伤职工，用人单位或工伤职工持相
关所需资料到所在地的人力资源和社会保障分局办理（地址及电话可咨询12333）；经
评定为1-4级伤残工伤职工及工伤死亡的，用人单位、工伤职工或工亡职工近亲属持相关所需资料到市社会保险基金管理局工伤保险科办理（地址：中山三路26号市政府第二办公区，电话：88336300）