文档介绍：中山市工伤员工住院伙食补助费申请表
工伤员工
性别
身份证
姓名
号码
个人编号
年
月
日
医疗终结时间
月
日
工伤时间
时
分
年
中山市工伤员工住院伙食补助费申请表
工伤员工
性别
身份证
姓名
号码
个人编号
年
月
日
医疗终结时间
月
日
工伤时间
时
分
年
（死亡时间）
工伤认定
中人社工认[20 ] 号联系电话（移动电话）
编号
待遇种类
□1、住院伙食补助费；□ 2、市外转院交通、食宿费用
（请在□打√）
医疗机构名称
入院日期
出院日期
住院
转入地市内
省内(外)长途
天数
交通、食宿费用
交通费用
待遇享受人
待遇享受人
银行户名
身份证号码
银行账号
银行名称
工伤员工
本人确认保证以上填写及所提供的资料真切，若填写内容及所提供的资料与实际情况
或近亲属
不符合，愿担当一切有关法律责任。
建议
申请人签名：
申请日期：
年
月
日
单位联系
单位联系
地点
电话
受托人
身份证
用人单位
姓名
号码
本单位现委托上述受托人提交资料及签收有关的法律文书（限于本宗案件）
，并保证
信息
以上填写及所提供的资料真切，若填写内容及所提供的资料与实际情况不符合，愿担当一
及建议
切有关法律责任。
用人单位（签章）：
年
月
日
社保经办
机构
建议栏
业务经办人签章：
用人单位（名称）：
工伤员工住院伙食补助费核发
一、享受待遇条件（住院伙食补助费及市外转院交通、食宿费用）
㈠已参加工伤保险；
㈡经市人力资源和社会保障局认定为工伤并住院治疗的；
㈢经市人力资源和社会保障局认定为工伤并经市社会保险经办机构同意，转到市外就医
的（包括门诊治疗、痊愈及住院治疗、痊愈）。
二、所需资料
㈠《中山市工伤员工住院伙食补助费申请表》；
㈡《工伤认定决定书》、《旧伤复发确认书》、《持续治疗确认书》或《工伤痊愈确
认书》正本及复印件一份；
㈢出院证明（小结）或住院医疗费用收费收据（发票）正本及复印件一份；
㈣工伤员工身份证正本及复印件一份；
㈤工伤员工本市银行账户正本及复印件一份；
㈥用人单位提出版面工伤认定申请的时间超过工伤事故发生时间 30日的，需提供《工伤
认定受理通知书》正本及复印件一份；
㈦因本市医疗条件所限需要转上级定点医疗机构的，需提供《市外转诊审批表》正本及复
印件一份；
㈧转往省外