文档介绍：第四节噎膈
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【概说】
一、概念
噎膈是指吞咽食物梗噎不顺,饮食难下，或纳而复出的疾患。根据病轻重和临床表现不同而有噎与膈的不同。
噎即噎塞，指吞咽之时梗噎不顺；膈为格拒，指饮食不下。噎虽可单独出现损伤食管络脉
损伤脾胃聚湿生痰
痰气阻膈
瘀血阻膈
津亏热结
气虚阳微
噎膈
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【诊查要点】
一、诊断依据
(一)轻症患者主要为胸骨后不适，烧灼感或疼痛，食物通过有滞留感或轻度梗阻感，咽部干燥或紧缩感。
(二)重症患者见持续性、进行性吞咽困难，咽下梗阻即吐，吐出粘液或白色泡沫粘痰，严重时伴有胸骨后或背部肩胛区持续性钝痛，进行性消瘦。
(三)病人常有情志不畅、酒食不节、年老肾虚等病史。
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二、病证鉴别
(一)噎膈与反胃的鉴别
两者皆有食入即吐的症状。噎膈多系阴虚有热，主要表现为吞咽困难，阻塞不下，旋食旋吐，或徐徐吐出；反胃多属阳虚有寒，主要表现为食尚能入，但经久复出，朝食暮吐，暮食朝吐。如《医学读书记·噎膈反胃之辨》说：“噎膈之所以反胃者，以食噎不下，故反而上出，若不噎则并不反矣。其反胃之病，或迟或速，自然吐出，与膈病何相干哉？”
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(二)噎膈与梅核气的鉴别
二者均见咽中梗塞不舒的症状。噎膈系有形之物瘀阻于食道，吞咽困难。梅核气则系气逆痰阻于咽喉，为无形之气，无吞咽困难及饮食不下的症状。如《证治汇补·噎膈·附梅核气》所说：“梅核气者，痰气窒塞于咽喉之间，咯之不出，咽之不下，状如梅核。”即咽中有梗塞不舒的感觉。无食物梗噎不顺，或吞咽困难，食入即吐的症状。
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噎膈与反胃、梅核气鉴别表
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三、相关检查
(一)胃镜检查，可在直视下观察食道、贲门、幽门、胃体的情况，以了解有无肿瘤及炎症、溃疡、狭窄等，若有肿瘤可进行组织活检，以确定病性。
(二)X线上消化道钡餐检查，可直接观察到食管的蠕动情况、管壁舒张度、食管粘膜改变，充盈缺损及梗阻程度等。
(三)CT检查，可了解全食管壁的结构情况与周围脏器的关系，以帮助诊断。
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【辨证论治】
一、辨证要点
本病早期轻症仅有吞咽之时梗噎不顺，全身症状不明显；病情严重则吞咽困难呈进行性加重，甚则胸膈疼痛、滴水难入，临床应辨标本主次。
标实当辨气结、血瘀、痰阻三者之不同。
本虚多责之于阴津枯槁为主，发展至后期可见气虚阳微之证。
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(一)本病的治疗应权衡本虚标实的程度，酌情处理。
初期重在治标，宜理气、消瘀、化痰、降火为主；
后期重在治本，宜滋阴润燥，或补气温阳为主。
(二)然噎膈之病，病机复杂，即使在疾病初期，阴津未必不损，故治疗当顾护津液，其辛散香燥之药不可多用，以免变生兼证。后期津液枯槁，阴血亏损，法当滋阴补血。但滋腻之品亦不可过用，当顾护胃气，防滋腻太过有碍于脾胃，胃气一绝，则诸药罔投。
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三、证治分类:分痰气交阻、瘀血内结、津亏热结、气虚阳微证四个证型。
(一)痰气交阻证
1、症状：
主症：吞咽梗阻，胸膈痞满，甚则疼痛。
兼症：情志舒畅时稍可减轻，情志抑郁时则加重，嗳气呃逆，呕吐痰涎，口干咽燥，大便艰涩。
舌脉：舌质红，苔薄腻，脉弦滑。
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2、证机概要：肝气郁结，痰湿交阻，胃气上逆。
3、治法：开郁化痰，润燥降气。
4、代表方：启膈散加减。本方有理气化痰解郁，润燥和胃降逆之功效。适用于气滞痰阻之噎膈证。启膈散中用郁金，沙丹二参贝荷苓，杵头糠与砂仁壳，噎膈津枯法可饮。
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5、常用药：
郁金、砂仁壳、丹参，开郁利气.
沙参、贝母润燥化痰.
茯苓健脾和中.
杵头糠治卒噎，荷叶蒂和胃降逆。
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6、加减：
如嗳气呕吐明显者，酌加旋覆花、代赭石以增降逆和胃之力。
如泛吐痰涎甚多者，加半夏、陈皮以加强化痰之功。
如津伤较甚，大便艰涩，舌红少津者，可加生地、玄参、白蜜等，以助增液润燥之力。
如心烦口干，气郁化火者，加山豆根、栀子、金果榄以增清热解毒之功效。
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(二)瘀血内结证
1、症状：
主症：饮食难下，或虽下而复吐出，甚或呕出物如赤豆汁。
兼症：胸膈疼痛，固着不移，肌肤枯燥，形体消瘦。
舌脉：舌质紫暗，脉细涩。
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2、证机概要：蓄瘀留着，阻滞食道，饮食不入，肌肤失养。
3、治法：滋阴养血，破血行瘀。
4、代表方：通幽汤加减。本方有滋阴养血，破血行