文档介绍：表1 国家孕前优生项目技术服务工作月统计报表

填报单位(盖章) 统计期限年月日至年月日单位:人、例
本年度计划怀孕夫妇人数检查人数优生健康教育人次病史询问人次孕前医学检查评估咨询随访
合计人次体格检查阴道分泌物检查血液常规检查人数尿液常规检查人数血型检查人数血清葡萄糖测定人数肝功能检测人数乙型肝炎血清学五项检测人数肾功能检测人数甲状腺功能检测人数梅毒螺旋体筛查人数风疹病毒IgG抗体测定人数巨细胞病毒抗体测定弓形体抗体测定妇科超声常规检查人数评估为高风险的人数咨询指导人次rrr(包括一般人群和高风险人群) 早孕随访人次妊娠结局随访人次
常规体格检查人数生殖系统检查人数白带常规检查人数淋球菌检测人数沙眼衣原体检测人数尿液常规检查 IgM抗体测定人数 IgG抗体测定人数 IgM抗体测定人数 IgG抗体测定人数
合计男性女性合计正常异常正常异常正常异常正常异常阴性阳性阴性阳性正常异常正常异常正常特殊正常异常正常异常正常异常正常异常正常异常阴性阳性阴性阳性阴性阳性阴性阳性阴性阳性阴性阳性正常异常合计男性女性
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55
总计合计
农村夫妇
城镇夫妇
县级机构服务数量总计/
农村夫妇/
城镇夫妇/
乡级机构服务数量总计/
农村夫妇/
城镇夫妇/

填表人: 负责人: 联系电话: 填表时间: 年月日