文档介绍:病情告知书范本
姓名:性别:[性]年龄:岁科室:床号:[床号]住址:
特告知如下内容:
、住院时间[入院日期]时分;病情状态:
,目前诊断:
姓名:性别:[性]年龄:岁科室:床号:[床号]住址:
特告知如下内容:
、住院时间[入院日期]时分;病情状态:
,目前诊断:
:
。休克等。
:
主治医师:日期:年月日时分
患者或亲属意见:
,愿意接受检查和治疗。患者签名:联系 日期:年月日时分
亲属签名:与患者关系:联系 :日期:年月日时分
见证人(必要时)。本人见证了值班医生告知患者或亲属上述内容。
见证人签名:联系 :日期:年月日时分
第二篇:病情告知书病人使用约束带告知书
病员及家属:
为保障患者安全,有效防止住院病人自我伤害如:坠床、跌倒等意外伤害事件发生,根据患者情况有□烦躁不安;□意识改变;□有明显老年精神症;□有伤害他人行为或倾向□其他等原因。医政规定对上述对象必须使用约束带。并告知以下事项,希望得到您的配合:
1、使用院方提供的约束带,其材质好,一般不会引起病人皮肤损。
2、约束带一经使用,家属未经医生护士同意不得随意解除,否则因此而造成的不良后果院方一概不负责任。
3、约束带由家属自理或委托院方统一代购。
为了患者安全,谢谢您的配合。
以上事项我已知晓。□本人同意使用约束带。
患者家属或监护人员签名:
医师签名:
年月日
武安康复医院
第三篇:住院病人病情告知书住院病人病情告知书
姓名:性别:年龄:科别:床号:住院号:
为认真履行医师的告知义务,使患者充分了解病情,增加医
患间的信任,以利于各项医疗方案实施,特告知如下:
一、目前主要诊断:
二、简要病情分析:
三、治疗方案及依据:
四、可能会应用的重点抗生素及贵重药品:
五、需要进行的重要特殊检查:
六、疾病转归情况:
七、个人需注意事项:
八、医院及医生承诺
1、保证遵守各项医疗规程,执行医务公开、价格和收费公示
制度,尊重病人的选择权、知情权和监督权。
2、坚持三级医师制度。
3、努力减轻病人医药费用负担,不开大处方,不做不必要的
检查。
4、保证遵守《医务人员医德规范》,医护人员态度和蔼,服
务热情,精心诊治。
5、保证廉洁行医,不索要收受病人红包、物品,不接受病人
宴请。
患者或委托代理人意见:
患者或家属签名:
委托代理人与患者关系:
日期:
医师签名: