文档介绍：急性肺栓塞 中日友好医院急诊科 顾承东
1
主 要 内 容
1. 概述
2. 临床特点
3. 诊断思路
4. 急诊处理原则
概述-相关概念
肺栓塞（PE, pulmonary embolism)
肺血栓栓塞（P高龄 ★
腹腔镜手术（如胆囊切除术） ★
肥胖 ★
妊娠/产前期 ★
静脉曲张 ★
概 述-传统观念
2000年ESC公布的急性PE诊断治疗指南中首次以血流动力学状态将PE分为大面积和非大面积
概 述-新观念
由于“大面积”、“次大面积”、“非大面积”PE术语在临床实践中仍易使人与血栓的形状、分布及解剖学负荷联想在一起，引起混淆，因此，2019新指南强调PE的严重程度应依据PE相关的早期死亡风险进行个体化评估。建议以高危、中危、低危替代以往“大面积”、“次大面积”、“非大面积”PE术语。
概 述-病理生理改变2
栓塞后肺泡表面活性物质减少，肺泡萎陷、顺应性降低，有效通气面积降低
右心衰致肺动脉灌注不足，部分患者通过未闭合的卵圆孔产生右向左分流，加重低氧血症
1
3
2
呼吸功能改变(低氧血症）
栓塞后形成死腔样通气，致通气-灌注比例失调，导致低氧血症, 低碳酸血症和碱血症(呼吸性
概 述-病理生理改变3
右心功能不全：
肺血管阻力↑→肺动脉压↑→右心室后负荷↑→右室壁张力↑→右室扩张和功能不全
概 述-病理生理（总结）
肺栓塞
肺动脉压力
右心负荷
右心扩大
左心功能
肺血流
肺泡表面活性物质
毛细血管通透性
肺泡萎陷、顺应性
右心功能
心输出量
体循环淤血
低血压、休克
通气/血流失调
低氧血症、低碳酸血症
临床特点
肺栓塞的临床表现多种多样，
实际上是一较广的临床谱，
所见主要决定于血管堵塞的
多少、发生速度和心肺的状
态
临床特点
猝死
急性肺心病：突然呼吸困难，濒死感，紫
绀，右心衰竭，低血压，肢端湿冷，
突然栓塞2个肺叶以上的患者
不能解释的呼吸困难：梗塞面积较小，
是提示死腔增加的唯一症状
慢性反复性肺血栓栓塞
基本上有五个临床征候群
肺梗死：突然呼吸困难、胸痛、咯血、胸
胸膜摩擦音或胸腔积液
临床特点
咯血：提示肺梗死的症状，多在24小时内发生
咳嗽：约占37%，干咳或少痰
晕厥：约占13%，主要原因是大块肺栓塞（堵塞血管在50%以上）引起的脑供血不全
惊恐：发生率55%，与胸痛或低氧血症有关
呼吸困难：最常见，约占84-90%，尤以活动后明显，静息下缓解
胸痛：约占70%，突然发生，多与呼吸有关，呼吸时加重
常见症状
肺梗死三联征
● 呼吸困难
● 胸痛
● 咳血
不足30%的患者同时出现
临床特点
★一般检查
● 低热，占肺栓塞的43%，持续一周；
● 70%有呼吸频率加快，＞20次/分有诊断意义
临床特点-体征
临床特点-心血管体征
53%有肺动脉第二音亢进；
颈静脉充盈，搏动增强，肺
栓塞重要的体征
肝脏增大，肝颈反流征和下
肢浮肿
临床特点-呼吸系统体征
病变部位叩诊浊音，肺野可闻
哮鸣音和干湿性罗音（15%）；
90%的栓子来源于深静脉血栓形
成，DVT被认为是肺栓塞的标志
临床评分-诊断前的临床可能性评估
低度 PE可能性10%；中度PE可能性30%；重度PE可能性65%。
临床特点-实验室检查
化验检查：血浆D-二聚体测定,
其敏感性在90%以上,＜500mg/L
提示无急性肺栓塞，有排除诊
断的价值；
血气分析：肺血管床堵塞15-20%
即可出现血氧分压下降，PaO2＜80mmHg者发生率为88%，12%患者
血氧正常，76%有低氧血症，93%
有低碳酸血症。
★心电图：
● 肺栓塞的心电图无特异性改变。较有意义的是SI QⅢ TⅢ 改变；
● TV1-4倒置，类似冠状T
● 观察到心电图的动态改变更有意义
临床特点-辅助检查
临床特点-辅助检查
胸片：
1 急性肺栓塞患者约80%胸部X线为非特