文档介绍：黄疸病脉证并治第十五
伤寒金匮教研室
张建荣
黄疸病脉证并治第十五
概述:黄疸是以身黄、目黄、小便黄为特征的疾病。黄疸病名最早见于《内经》,如《素问·六元正纪大论》云:“湿热相搏……民病黄疸”。
本篇除黄疸病名外,又有谷疸、酒疸、女劳疸、黑疸之名,各有其突出特征。
本篇论发黄的产生机制有:湿热发黄、寒湿发黄、瘀血发黄、饮食不节发黄、嗜酒过度发黄、女劳发黄、火劫发黄、燥结发黄、虚劳发黄等。
湿热发黄是本篇论述重点,根据湿与热之多少,可将湿热黄疸分为湿胜、热胜、湿热两胜。
本篇治法涉及到汗、吐、下、和、温、清、消、补八法,但特别强调“诸病黄家,但利其小便”,利小便能使湿热浊邪从小便排出,且应时常保持二便通畅,使湿热积滞有去路。
湿热瘀阻发黄
【原文】寸口脉浮而缓,浮则为风,缓则为痹。痹非中风,四肢苦烦,脾色必黄,瘀热以行。(1)
浮则为风—风邪化热
寸口脉湿热相搏,血脉瘀阻
缓则为痹—湿邪内闭
脾色必黄,瘀热以行—此阐述了瘀血发黄的机理,因脾统血而主肌肉四肢,黄色属脾,湿热内郁于脾,不得外出下行,则由气分陷入血分,形成血分瘀热,又经脾的转输流布,行于肌表,则发为黄疸。故发黄非惟独肝胆湿热气郁,脾经湿热陷入血分发黄,亦是一个主要方面。从本篇看,虽然导致发黄的因素很多,但湿、热(毒)、瘀是发黄的三大主因。
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【讨论】医家多重视湿热发黄,而忽视仲景所谓的瘀血发黄。《说文》谓:“瘀,积血也“,在血分不可作”郁”。“瘀热”即瘀血发黄,《伤寒论》亦提到“瘀热”发黄,如236条云:“瘀热在里,身必黄,茵陈蒿汤主之”;262条云:“伤寒瘀热在里,身必黄,麻黄连翘赤小豆汤主之”。对此一般都作“郁热”解,有片面性,只强调在气分,而忽视了与血分之关系。唐容川说:“凡气分之热不得称瘀。…瘀热以行,一个瘀字,便见黄皆发于血分,…故必血分湿热乃发黄也。”张璐云:“以诸黄虽多湿热,然经脉久病,无不瘀血阻滞也”(《张氏医统·卷九》)。
关幼波说:“实践亦证明,如果湿热羁留在气分,并不一定出现黄疸,只有湿热瘀阻入于血脉,才能产生发黄(见《中医专题讲座资料汇编第二集》)。关氏总结: “阳黄的治疗以清热利湿为常法,重视疏肝利水之惯例,以治中焦为要害,突出活血、解毒、化痰。提出: “治黄必活血,血行黄易却;治黄要解毒,毒解黄易除;治黄要化痰,痰化黄易散。”
火劫发黄
【原文】师曰:病黄疸,发热烦喘,胸满口燥者,以病发时火劫其汗,两热所得。然黄家所得,从湿得之。一身尽发热而黄,肚热,热在里,当下之。(8)
为误用火攻之热与体内湿热相合而成。
黄疸病初起,因湿热搏结于里,营卫运行不利,有类似发热恶寒无汗的外感表实证者,若不详察,病发时误用火法劫夺其汗,使体内湿热与外加之火邪相互搏结,湿热急速燥化,则出现发热身黄,心烦气喘,胸满口燥等症。两热相合,湿邪遏郁,陷入血分,血气流溢,则一身尽发热而黄。
肚热,热在里,当下之—本证热势弛张,热源在里,故腹中热尤为突出,虽有湿,但已燥化,燥化必有结滞,故可用攻下之法,以通腑泻实。可用大黄硝石汤,或栀子大黄汤加减。
本条提到5个热字,亦说明热盛,热盛亦可转化为毒。中医认为:热之渐,谓之火,火之甚,谓之毒。
但黄疸病的形成,毕竟与湿有关,因此,仲景特别指出:“然黄家所得,从湿得之。”
【讨论】《伤寒论》111条:”太阳病中风,以火劫发汗,邪风被火热,血气流溢,失其常度,两阳相熏灼,其身发黄。有认为“以病发时火劫其汗,两热所得”。“以病发时”指太阳中风发作时。
寒湿发黄
【原文】阳明病,脉迟者,食难用饱,饱则发烦头眩,小便必难,此欲作谷疸。虽下之,腹满如故,所以然者,脉迟故也。(3)
黄疸病,小便色不变,欲自利,腹满而喘,不可除热,热除必哕。哕者,小半夏汤主之。方见痰饮中。(20)
为阳明湿热谷疸从寒而化,转为太阴寒湿证。食难用饱,即太阴脾气虚寒,运化无力,若稍进饮食则留滞于中,不能腐熟运化,故发生烦闷,腹满。湿浊上逆,阻遏清阳,故头眩;湿浊下流,气化失职,故小便难。腹满与脉迟均为脾气虚寒之征。
治宜温中阳,散寒湿。
方药可用人参汤加茵陈,或四逆汤加茵陈。因属虚寒证,若误用攻下,腹满不但不减,且有加重之可能。
三疸证候
【原文】趺阳脉紧而数,数则为热,热则消谷,紧则为寒,食即为满。尺脉浮为伤肾,趺阳脉紧为伤脾。风寒相搏,食谷即眩,谷气不消,胃中苦浊,浊气下流,小便不通,阴被其寒,热流膀胱,身体尽黄,名曰谷疸。
心中懊憹而热,不能食,时欲吐,名曰酒疸。
额上黑,微汗出,手足中热,薄暮即发,膀胱急,小便自利,名曰女劳疸;腹如水状不治。(2)
谷疸:谷疸指发病与饮食水谷有关,以身体尽黄,食谷即眩,谷气不消,胃中苦浊,小便不通,脉紧而数为主要症状。
本证为脾湿与胃热相互搏