文档介绍：死亡医学证明书的填写
湖北省疾控中心慢病所
2012年8月
死亡医学证明书分为四联
第一联:填报单位存根
第二联:上报CDC的原始卡
第三联:户籍管理凭据
第四联:殡葬部门管理凭据
一、二联正面内容一致,收集的死亡信息很详细。
三、四联内容一致,填写的信息相对简单。
我们常常说到的死亡医学证明书(死亡证)是指第二联,第二联背面还有调查记录及填写说明。
第一、二联格式
死者生前病史及症状体征:
被调查者
姓名
与死者
的关系
联系地址或
工作单位
电话
号码
死因
推断
被调查者
签名
调查者
签名
调查
日期年月日
填写说明
1、主要职业及工种:尽可能同时填写职业和主要从事的工作。如:工人、农民、干部、学生、军人、服务行业等;还可详细填写工种,如:车工、钳工、电工、纺织工等。
2、常住户口地址:应按户口簿上登记的住址填写完整,包括住处的具体门牌号码。
3、实足年龄:按照周岁填写。如为婴儿,可填写实际存活的月、日、小时。
4、致死的主要疾病诊断可分两部分报告:在第Ⅰ部分(a)中填写最后造成死亡的那个疾病诊断或损伤、中毒的临床表现,如肺心病、脑出血、颅骨骨折(不要填写呼吸、循环衰竭等情况);(b)中填写引起(a)的疾病或情况;如肺气肿、高血压、损伤中毒的外部原因(骑自行车与汽车相撞、跳楼自杀等);(c)中填写引起(b)的疾病或情况,如慢性支气管炎。在第Ⅱ部分中填写那些与第Ⅰ部分无关,但促进了死亡的其他疾病或情况。
5、疾病的最高诊断单位:一般指死前主要疾病的最后诊断单位,也可填写在第Ⅰ部分(a)中报告的疾病的最高一级诊断单位。如:省(市)医院包括相当于省级及以上的各类医院,其他依此类推。
调查记录
第二联背面格式
第三、四联格式
主要内容
一、基本填写要求
二、一般项目的填写
三、死亡原因的填写
四、调查记录的填写
一、基本填写要求
1、按照全国统一的死亡证明书的基本格式及填写要求,逐项认真填写,不能漏项或错项。
2、应用黑色或蓝黑色钢笔书写,字迹清楚,不得用红笔或铅笔书写。
3、一、三联和二、四联之间用蓝色复写纸覆盖填写,也可分别填写。
4、死亡证明书正面内容不得随意涂改,必须有医生签名及医院公章。
二、一般项目的填写