文档介绍：高血压患者随访服务记录表
姓名：
编号□□-□□□□□
随访日期
年代
日
年代
日
年代
日
年代
日
随访方式
1门诊2家庭3
电话□
1门诊2家庭3
电话□
1门诊2家庭3
／
／
指
心理调整
1优秀2
一般3
差
□
1优秀2
一般3
差
□
1优秀
2
一般
3
差□
1优秀
2
一般
3
差□
导
遵医行为
1优秀2
一般3
差
□
1优秀2
一般3
差
□
1优秀
2
一般
3
差□
1优秀
2
一般
3
差□
协助检查*
服药依从性
1规律2中断3不服药□
1规律2中断3不服药□
1规律2中断3不服药□
1规律2中断3不服药□
药物不良反响
1无2
有
□
1无2
有
□
1无2
有
□
1无2
有
□
此次随访分类
1控制满意
2控制不满意
1控制满意
2控制不满意
1控制满意2控制不满意
1控制满意
2控制不满意
药物名称1
用法
每天
次
每次mg
每天
次
每次mg
每天
次
每次mg
每天
次
每次mg
用
药物名称2
药
用法
每天
次
每次mg
每天
次
每次mg
每天
次
每次mg
每天
次
每次mg
情
药物名称3
况
用法
每天
次
每次mg
每天
次
每次mg
每天
次
每次mg
每天
次
每次mg
其他药物
用法
每天
次
每次mg
每天
次
每次mg
每天
次
每次mg
每天
次
每次mg
转
原因
诊机构及科别
下次随访日期
随访医生签名
填表说明
1．本表为高血压患者在接受随访服务时由医生填写。每年的综合评估后填写居民健康
档案的健康体检表。
2．体征：体质指数=体重（kg）/身高的平方（m2），如有其他阳性体征，请填写在“其
他”一栏。体重和心率斜线前填写当前情况，斜线后下填写下次随访