文档介绍：包头市体外诊断试剂经营企业（批发）
申请表
 
 
拟办企业名称：
 申请人：　　　　　　　　　　　
 填报日期：　　　　　　年　　　月　　　日
 
、
填报说明
 1、申办人 
包头市体外诊断试剂经营企业（批发）
申请表
 
 
拟办企业名称：
 申请人：　　　　　　　　　　　
 填报日期：　　　　　　年　　　月　　　日
 
、
填报说明
 1、申办人完成企业筹建工作后，填写封面和表1，报受理审查的药品监督管理机构。
2、内容填写应准确、完整，不得涂改。
3、报送申请书及其他申报材料时，按有关栏目填写主管检验师或具有检验学相关专业大学以上学历并从事检验相关工作3年以上工作经历。应附有专业技术职称证书和学历证书的复印件。
4、申请书以及其他申报资料，应统一使用A4纸，标明目录及页码并装订成册。
 
 
企业基本情况
 企业名称
 
注册地址
 
经营范围
 
仓库地址
 
法定代表人
 
职务
 
学历/职称
 
企业负责人
 
职务
 
学历/职称
 
质量负责人
 
职务
 
学历/职称
 
主管检验师
职务
学历/职称
质量管理部门负责人
 
从事体外诊断试剂质量管理工作年限
 
学历/职称
 
联系人
电话
邮政编码
人员情况
职工总数
技术人员数
经营场所
办公、营业场所面积
平方米
仓库
仓库面积
平方米
冷库容积
立方米
设施设备
仓储设施设备
验收养护仪器设备
计算机（台）
 
 
配备总量
 
购进记录用
 
入库验收用
 
销售记录用
 
出库复核用
 
体外诊断试剂经营企业申请开办审核意见表
旗县区局初审意见
经办人
年月日
负责人