文档介绍：出院协议书模板
篇一：自动出院协议书
**医院自动出院协议书
本人系性别 (住院号： )，医护人员已反复向我交代病情，依照目前事情，别能出院，需住院治疗。我已了解目前病情以及出院后可能发生的一切后果，但我们由于 1．经
出院协议书模板
篇一：自动出院协议书
**医院自动出院协议书
本人系性别 (住院号： )，医护人员已反复向我交代病情，依照目前事情，别能出院，需住院治疗。我已了解目前病情以及出院后可能发生的一切后果，但我们由于 1．经济困难； 2．顾虑其预后或其它的原因，坚定要求出院，在此我们郑重声明：出院后我所发生的一切后果由本人负责，与医院及医护人员无关。
患者签字：
年月日
托付人签名：
年月日
医师签字：
年月日
篇二：自请出院协议书
自请出院知情告知书
患者姓名：
年龄：
性别：
住院号：
诊断为现依照患者病情需住院治疗，但患者及家属强烈要求出院并情愿承担所以带来的一切后果，医务人员本着“救死扶伤，实行革命人道主义”精神，经反复劝说无效，准予出院，并签字为凭。
患者签名：
日期：年月日
家属签名：
日期：年月日时分
经治大夫：
日期：年月日时分
篇三：自请出院协议书
自请出院协议书
患者，住院号，于 200 年月日时入院，现住我院脑外科床，依照患者目前病情，经治医师认为尚需住院治疗，但患者要求结束治疗出院，并情愿承担由于提早出院而可能引起的一切别良后果。签字为证：
签字人：与患者关系：
医师签名：
签字时刻：200 年月日时
篇四：自请出院协议书
患者：
住院号：
现住我院科床，依照患者目前病情，经治医师认为尚需住院治疗，但患者（家属）要求结束治疗出院，并情愿承担由于提早出院而可能引起的一切别良后果。
签字为证：
签字人：
与患者关系：
医师签名：
签字时刻：年月日时
篇五：事故出院保证协议
姓名 20××年 11 月 30 发放 11 月、12 月、1 月三个月休假工资并赋予伍仟元补助。将来若浮现躯体任何别适现象将于无关。