文档介绍：临床诊断与逻辑思维
学****要点
临床思维概述
临床思维要素
临床思维方法
疾病诊断的根本原那么
常见误诊的原因
批判性思维与循证医学
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一、概述
临床思维指性率34%。
归纳此病人的特点为：
病症：贫血、黄疸。
体征：皮肤粘膜苍黄、巩膜黄染，肝脾不大。
实验室：
血象：贫血、↑↑
肝功：非结合胆红素增高，结合胆红素正常。
尿潜血〔〕，镜检〔－〕。尿含铁血黄素实验〔+〕。
血酸溶血试验〔+〕， ’s试验〔－〕，59阳性率34%。
诊断：根据此病人的临床特点，符合阵发性睡眠性血红蛋白尿症的诊断标准，故阵发性睡眠性血红蛋白尿症之诊断可以成立。
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〔三〕类比推理
以上病人之所以诊断溶血性贫血而不诊断黄疸型肝炎是因为其虽有黄疸但不符合肝炎的其他临床表现。
病症：疲惫、无力、纳差、腹胀、劳力性呼吸困难，但无厌油。
体症：病史15年，无肝脾肿大。
肝功能：非结合胆红素↑而结合胆红素正常； ↑而正常。
实验室特点符合溶血而不符合肝炎。
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诊断：根据此病人的特点，符合阵发性睡眠性血红蛋白尿症的诊断根据，不符合黄疸性肝炎之特点，故诊断阵发性睡眠性血红蛋白尿症而不诊断黄疸性肝炎。
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〔四〕经历再现
例一：男，43岁，农民，发热，关节肿痛20天，℃，P92次/分，R24次/分，130/80，皮肤粘膜红润，浅表淋巴结不肿大，全身皮肤可见散在性玫瑰红色斑疹，外表有银白色皮屑。在某医院诊断“二期梅毒〞用“青霉素〞治疗无效。后经会诊诊断：蕈样霉菌病，给予方案化疗病情缓解出院。
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四、临床思维的步骤
解剖上有何构造异常？
生理上何功能改变？
有何病理生理变化？
病因有哪些？
一系列临床现象中塾轻塾重？
提出假说。
验证假说。
找出特征性的表现，进展鉴别。
缩小诊断范围。
提出进一步检查及处理措施。
修正诊断
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疾病诊断步骤
问？
测？
验？
查？
逻辑思维
初步诊断
社会知识
修正诊断
临床经验
医学知识
信息补充
搜集情报
治疗反响
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五、临床思维的原那么
实事求是的原那么
常见病、多发病优先原那么
地方病、流行病优先原那么
一元论原那么
整体论原那么
器质性病变优先原那么
诊断上恶性疾病优先原那么
治疗上良性疾病优先原那么
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六、临床思维的误区
近年来，由于科学技术的迅猛开展，众多的新设备、新器械、新的技术的广泛应用，为临床提供了更多、更快、更准的诊断信息，给临床诊断带来了极大的便利；然而，大量统计数字说明，近些年临床误诊率不是下降而是上升，其中重要原因就是人们无视了问诊、体检等根本技能的操作，近些年培养的学生根本功才能差已经引起广泛关注。
1960年美国1000例尸检报告误诊率36%
1986年查阅1981~1985年文献报道误诊率1540%。
2000年我国30多位专家参与，46万份病历，发现万份病例误诊，%。
信息资料搜集不全面、不完好
观察病情不细致
过分依赖和相信辅助检查结果
先入为主，主观臆断
知识面较窄，缺乏临床经历
许多专家通过认真研究，发现发生误诊的原因固然很多，但 80% 的误诊是由于医生问诊不仔细，查体马马虎虎，加上主观片面、想当然的分析所造成。
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七、批判性思维与循证医学
批判性思维就是有意识地用疑心甚至否认的态度去审视和分析一切事物，除非拿到确切的、肯定的证据。把这一观点引入到医学领域，即为循证医学。
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循证医学〔〕直译就是以证据为根底的医学，这一概念于1992年由加拿大流行病学家提出，后来很快就被美国医学会和英国医学杂志所引用并结合创办了?循证医学杂志?，尽管循证医学的历史仅有短短的15年，但其在疾病的诊断、治疗、预防诸领域却发挥着日益重要的作用，目前循证医学已逐渐成为临床理论的新形式，也是目前医学领域关注的热点和医学教育新的增长点。
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一、循证医学与传统医学形式的区别
循证医学与传统的医学形式的根本区别是对根底理论知识和临床理论经历认识上的差异。
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1．传统医学形式认为掌握疾病的发病机制及病理生理学特点即足以指导临床理论；而循证医学那么认为掌握疾病的发病机制及病理生理学特点是必要的，但从书本上学到根底理论知识缺乏以作为指导临床理论的全部根据。
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2. 传通医学形式认为纯熟的“技