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临床诊断
&逻辑思维
徐州医学院附属第三医院
主讲人郭建华
第一页,共二十八页。
学****要点
临床思维概述
临床思维要素
临床思维方法
疾病诊断的基本原则
常见误诊的原因
批判性思维与循证医学
第二页,共二十八页。
第三页,共二十八页。
一、概述
临床思维指医生经过对疾病现象进行调查研究、分析综合、判断推理等一系列的思维活动,达到认识疾病、诊断疾病,做出正确决策的一种逻辑思维方法,也就是医生将其掌握的疾病的一般规律运用到判断特定患病个体的逻辑思维过程。
第四页,共二十八页。
从认识到治疗疾病的全部过程,都贯穿着医生的思维活动,如何使我们的主观思维符合客观实际,是每一位临床医生必须倾毕生精力去追求、去探索的最高境界。临床思维是一多学科综合性的学问,人们在医疗实践中常自觉不自觉地总结经验,摸索、体验正确的思维方法,到目前为止,没有、也不可能有一套现成的、固定的思维模式适应所有的临床医生、所有的病人、所有的疾病。今天所谈内容只起到抛砖引玉的作用,如何正确的思维还需大家在今后的学****工作中不断的体验,不断的提高。
一、概述
第五页,共二十八页。
二、临床思维三要素
信息
知识
方法
第六页,共二十八页。
逻辑学
推理定义:由一个或几个已知的判断(前提),推导出一个未知的结论的思维过程。推理是形式逻辑。是研究人们思维形式及其规律和一些简单的逻辑方法的科学。其作用是从已知的知识得到未知的知识,特别是可以得到不可能通过感觉经验掌握的未知知识。推理主要有演绎推理和归纳推理。演绎推理是从一般规律出发,运用逻辑证明或数学运算,得出特殊事实应遵循的规律,即从一般到特殊。归纳推理就是从许多个别的事物中概括出一般性概念、原则或结论,即从特殊到一般。
第七页,共二十八页。
三、临床思维方法
演绎推理——根据有特征性的线索寻找更多的诊断依据
归纳推理——根据收集到的诊断线索对照某一疾病的诊断标准
类比推理——临床上的鉴别诊断
经验再现——经验丰富的医生根据其经验可使很多复杂的疾病得以诊断,但也有很多因犯经验主义的错误而造成终生愧疚的例子,一般经验再现必须结合其他思维方法诊断疾病。
第八页,共二十八页。
病例:女,45岁,因劳累后咳嗽伴呼吸困难3年,发热7天,突发昏迷2小时急诊入院。3年前始劳累时出现心悸,呼吸困难,有时伴有咳嗽、咯血丝痰,休息后好转,未诊治。3年来上述症状逐渐加重,休息时亦感疲乏无力。7天前受凉后出现寒颤、高热,呼吸困难加重,咯粉红色泡沫痰。2小时前突然剧烈头痛,烦燥不安,右侧肢体活动障碍,续之神志不清,呼之不应,呼吸急促,急诊入院。
查体:T:C,P:88次/分,R:32次/分,BP:150/80mmHg,脉搏节律不齐,交替脉,脉搏短绌。神志不清,被动体位,颜面潮红,右侧鼻唇沟变浅,左眼球结膜有2个约针尖大的出血点。颈静脉充盈明显。心前区无隆起,可扪及舒张期震颤,心浊音界向左扩大。听诊心率138次/分,律不齐,心音强弱不等,P2>A2,P2亢进,吸气时更明显。心尖部可闻及舒张期隆隆样杂音,不传导,无心包摩擦音。两肺底闻及湿罗音。腹软,肝肋下4cm,质软有压痛,肝颈静脉回流征阳性,脾肋下3cm无压痛,右侧肢体肌力0级,肌张力减弱,Babinski征阴性。
第九页,共二十八页。
思考步骤
1、特征性表现?
心尖部舒张期隆隆样杂音
脉搏短绌
咯粉红色泡沫痰
发热及球结膜出血点
右半身瘫痪
2、与某种疾病相吻合?
舒张期杂音
→二尖瓣狭窄
→风湿性心脏病
脉搏短绌
→心房纤颤
咯分红色泡沫痰
→急性肺水肿
发热及球结膜出血点
→感染性心内膜炎
右半身瘫痪
→脑梗塞
3、寻找与所诊断疾病相关性的证据?
二尖瓣狭窄
超声心动图或心脏彩色多谱勒
心房纤颤
心电图诊断
急性肺水肿
双肺底湿罗音、X线检查
亚急性感染性心内膜炎
血细菌培养
脑梗塞
脑CT、脑血管造影
4、用所诊断的疾病解释所有的表现
进行性加重的劳力性呼吸困难,咯血丝痰
心衰进行性加重、肺动脉高压
发热、咯粉红色泡沫痰
感染诱发急性肺水肿
肝肿大、肝颈静脉回流征(+)
右心功能不全
球结膜出血点、脾肿大
细菌栓子脱落
突发头痛、偏瘫、意识障碍
左心房附壁血栓脱落→脑梗塞
肌张力减弱,Babinski征阴性。
脑梗塞急性期
最终确定诊断
风湿性心脏病
二尖瓣狭窄
心房纤颤
急性肺水肿
心衰Ⅲ度,心功能Ⅳ级
亚急性感染性心内膜炎
大脑中动脉脑梗塞
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