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教师、学生14天健康监测
登记与承诺表（示例）
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学生12
教师、学生14天健康监测
登记与承诺表（示例）
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学生14天健康监测登记与承诺表（示例）
姓名
性别
班级
健康状况
联系
由话
身份证号
现详实
居住地址
2020年
月日以后
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当日旅居地
省
县
省
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县
上午体温
FllLLk
下午体温
其他异常—症状—
1•近14天是否到过湖北、武汉或其他疫情较重地区:是口否口
2•近14天是否接触过来自湖北武汉的亲属、朋友:是口否口如果是，请填写具体时间：
3•近14天是否接触过可疑病例及发热病人:是口否口
4•近14天是否有家人、朋友发热或患肺炎等疾病:是口否口
本人郑重承诺:如实填写上述内容，自觉履行疫情防控的法律法规义务，承担相应的法律法规责任。
学生签名：
监护人签名：联系电话：
2020年月曰
请在对应的打“V"。
本表由学生所在班级收集汇总。
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学校教职工14天健康监测登记表（示例）
3
姓名
性别
班级
健康状况
联系电话
身份证号
现详实居住地址
2020年
月日
月
月
月
月
月
月
月
月
月
月
月
月
月
月
以后
日
日
日
日
日
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日