文档介绍：肺源性及肺外源性ARDS 贵阳医学院附属医院重症医学科 沈锋
概述
1998年,Gattinoni 等首先发现,因肺炎导致的ARDS与因腹部疾病导致的ARDS在病理改变及使用外源性呼吸末正压(PEEP)治疗的疗效方面均有明显差异,并提出肺源性、肺外源性ARDS(ARDSp、ARDSexp)。
两者的差别主要发生在疾病早期。
ARDSp:肺内致病因素(如重症肺炎等)引起者。
ARDSexp:肺外致病因素(如重症胰腺炎等)引起者。
常见诱因(病因)
ARDSp
误吸
重症肺炎
有毒气体吸入
淹溺
肺创伤
ARDSexp
脓毒症
重症胰腺炎
急性腹膜炎
非胸部创伤
大量输血输液
DIC
病理学改变
ARDSp:肺泡上皮受损(最先)→肺泡巨噬细胞、中性粒细胞以及全身炎症连锁反应活化→肺内炎症反应→中性粒细胞聚集增加→肺泡Ⅰ型和Ⅱ型细胞受损,毛细血管内皮细胞无明显受损。
主要为肺实变:肺泡内充满水肿液,纤维渗出,胶原蛋白及中性粒细胞聚集,成纤维细胞增生;肺间质改变较轻。
ARDSexp:肺毛细血管内皮细胞受损(最先)→血管通透性增高→间质水肿明显→肺泡萎陷,肺泡Ⅰ型和Ⅱ型细胞受损不明显,肺泡腔的结构相对正常。
呼吸力学的改变
注:Est,L:静态肺弹性阻力;Est,W:静态胸壁弹性阻力;IAP:静态腹内压。
(Am J Respir Crit Care Med. 1998,158(1):3-11.)
弹性阻力、腹内压比较
( ARDSp=12例,ARDSexp=9例)
注:Cst,rs:静态总顺应性;Cst,L:静态肺顺应性;Cst,W:静态胸壁顺应性。
(ARDSp=10例,ARDSexp=12例)
(中华急诊医学杂志,2005,14(9):772-774。)
静态顺应性比较
P=
呼吸力学的改变
ARDSp:肺实变(“变硬”)→肺弹性阻力增高明显→肺跨壁压↑→肺气压伤发生率↑。
ARDSexp:肺和胸壁的弹性阻力同时增加,以胸壁弹性阻力增加为主。
胸壁弹性阻力增加→影响静脉回流、心脏充盈和心脏射血分数。
ARDSexp腹腔内压升高明显,可能与胃肠道粘膜充血、积液、积气、肠蠕动减慢等有关;腹腔内压升高与胸壁弹性阻力增加互为因果。
影像学改变-X线表现
ARDSp
肺部实变影即斑片状影较多
ARDSexp
渗出和肺部毛玻璃样改变为主
影像学改变-CT表现
ARDSp:以肺实变为主,或实变与毛玻璃样变相当;肺组织密度比较均匀,伴有部分毛玻璃样改变。实变多分布在肺的背侧。
ARDSexp:以毛玻璃样变为主,少量实变。肺部毛玻璃样改变多分布在近肺门的肺中央区,肺腹侧毛玻璃样改变分布和实变分布无显著性差异,肺背侧实变分布则明显增多。