文档介绍：胸膜疾病
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第一节

胸腔积液
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一、概述
胸膜腔是位于肺和胸壁之间一潜在的腔隙，正常人胸膜腔内含有3～15ml课件
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大量积液时患侧胸部有致密影，可有纵膈移位，移向健侧。
包裹性积液不随体位变化而改变形状，边缘光滑饱满，有时可见多房分格。
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（三）超声检查
Ｂ超可以探查被液体掩盖的病灶，并常作为穿剌定位的一种安全检查手段。
胸腔穿刺可明确胸液的性质。
（四）胸膜活检
（五）胸腔镜或开胸活检
（六）支气管镜
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六、诊断与鉴别诊断
1、确定有无胸腔积液
少量积液时易与胸膜粘连混淆；
体征上需与胸膜增厚相鉴别。
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2、区别漏出液和渗出液
漏出液外观清澈透明，无色或浅黄色，
不凝固；而渗出液外观颜色深，呈透明
或浑浊的草黄或棕黄色，或血性，可自行凝固。两者划分标准多根据比重、蛋白质含量、细胞数。
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3、寻找胸腔积液的病因
漏出液的常见病因是充血性心力衰竭、肝硬化、肾病综合征和低蛋白血症等。
而渗出液常见的病因为结核性胸膜炎、类肺炎性胸腔积液和恶性胸腔积液。
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（1）结核性胸膜炎：多见于青壮年，临床表现为胸痛并伴有结核中毒症状，胸水检查以淋巴细胞为主，间皮细胞＜5％，蛋白质多大于40g/L，沉渣找结核杆菌或培养可阳性，PPD实验强阳性。
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（2）类肺炎性胸腔积液：指肺炎、肺脓肿和支气管扩张等感染引起的胸腔积液，如积液呈脓性则称脓胸。患者多有发热、咳嗽、咳痰、胸痛等症状，血白细胞升高，中性粒细胞增加伴核左移。先有基础疾病的表现，然后出现胸腔积液。胸水呈草黄色或脓性，白细胞明显升高，以中性粒细胞为主。
脓胸指胸腔内致病菌感染造成积脓，多与未能有效控制肺部感染、致病菌直接侵袭穿破入胸腔有关。
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（3）恶性胸腔积液：常有肺癌、乳腺癌和淋巴瘤直接侵犯或转移至胸膜所致，也可由其他部位肿瘤引起。以中老年人多见，有胸部钝痛、咳血痰和消瘦等症状，胸水多呈血性，量大，增长迅速，CEA＞20μg/L，LDH＞500 μg/L，胸水查脱落细胞，纤支镜检查可鉴别。
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七、治疗
一、结核性胸膜炎
1、一般治疗：休息、营养支持和对症治疗。
2、抽液治疗：少量胸液一般不必抽液或仅作诊断性穿刺；胸穿不仅有助于诊断，还可解除肺、心及血管受压，防止纤维蛋白沉着与胸膜肥厚，使肺功能免受损伤。
大量胸液者每周抽液２～３次，直至完全吸收。
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术前要充分对病人解释清楚。抽液时要注意防止发生“胸膜反应”，若病人出现头晕、出汗、面色苍白、心悸、脉细、四肢发凉，即为“胸膜反应”，应立即停止抽液。%，密切观察病情。一般情况下，抽液后没必要向胸腔内注射药物。
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每次抽液量不应超过1000ml，
过多、过快抽液可使胸腔压力骤降，发生肺复张后肺水肿。表现为剧咳、气促、大量泡沫状痰，双肺满布湿罗音，氧分压下降，X线显示肺水肿征。应立即吸氧，酌用糖皮质激素及利尿剂，控制入水量，监测病情与酸碱平衡。
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3、抗结核治疗
4、糖皮质激素：有全身毒性症状严重、大量胸水者，在抗结核药物治疗的同时，可加用强的松30mg/d,分3次口服。待症状减轻应逐渐减量以至停用。一般疗程约4~6周。
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二、类肺炎性胸腔积液和脓胸
前者一般积液量少，经有效抗生素治疗后可吸收，积液多者应行胸腔穿刺抽液或肋间插管引流。
脓胸治疗原则是控制感染、引流胸腔积液及促使肺复张，恢复肺功能。反复抽脓或闭式引流，可用NS反复冲洗。
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三、恶性胸腔积液
包括原发病和胸腔积液的治疗。
恶性胸水生长迅速，常需反复胸腔穿刺抽液，但反复抽液可使蛋白丢失太多，只在有严重压迫症状时，可抽液并注入抗癌药物。
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气胸
胸膜腔是不含气体的密闭的潜在腔隙，当气体进入胸膜腔造成积气状态时，称为气胸。
气体进入胸膜腔，胸腔压力增大，变为正压，使肺脏压缩，静脉回心血流受阻，产生心肺功能障碍。
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分类：
1、自发性气胸：分为原发性气胸（无基础肺疾病的健康人）和继发性气胸（有基础肺疾病的患者）。
2、外伤性气胸：胸壁的直接或间接损伤所致。
3、医源性气胸：诊断和治疗操作所致。
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【病因和发病机制】
正常情况下胸膜腔内为负压。
以下三种情况下腔内负压消失：
①肺泡和胸腔之间产生破口
②胸壁创伤产生与胸腔的交通
③胸腔内有产气的微生物
气胸产生可引起限制性通气功能障碍、低氧血症、心率加快、血压降低、休克甚至窒息死亡。
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１、原发性气胸：多见于瘦高体形的男青年，无发病