文档介绍：重庆市食品安全抽样检验抽样单（网络）
抽样单编号： №
任务来源
任务类别
□监督抽重庆市食品安全抽样检验抽样单（网络）
抽样单编号： №
任务来源
任务类别
□监督抽检 □风险监测
□评价性抽检
网络食品交易第三方平台提供者信息
平台名称
营业执照号/社会信用代码
平台网址
电信业务经营许可证
平台地址
法人代表
被抽样单位信息（入网经营者信息）
单位名称
单位地址
如证照与许可证不一致，以许可证为准
网店商铺名称
样品网址
□经营许可证号
□生产许可证号
联系人
营业执照号/社会信用代码
联系电话
抽样地点
□流通环节：网购 □餐饮环节：外卖餐饮
样品信息
样品名称
商标
订单编号
样品类型
□食用农产品 □工业加工食品 □餐饮加工食品 □食品添加剂 □食品相关产品
□其他（）
样品来源
加工∕自制 □委托生产
□外购 £其他（）
样品属性
□普通食品 □特殊食品
£节令食品 □重大活动保障食品
□其他（）
□生产日期 □加工日期
保质期
样品批号
执行标准∕技术文件
质量等级
规格型号
抽样数量
备样数量
抽样方式
□无菌抽样 □非无菌抽样
条形码
单价
是否进口
□是 □否
原产地
包装分类
□预包装 □非定量包装□无包装
储存条件
□常温 □冷藏 □冷冻 □避光 □密闭 □阴凉
□通风 □干燥 □其他（）
（标称）
生产者信息
生产者名称
生产者地址
生产许可证号
联系电话
（标称）
第三方企业
信息
企业名称
企业地址
企业性质
□委托 □代理 □经销
□进口 □其他
企业许可证号
联系电话
抽样单位信息
单位名称
地址
联系人
电话
传真
备注
抽样人（签名）：
抽样单位（盖章）：年月日
此单一式四联。第一联交组织抽样检验的市场监督管理部门；第二联交承检机构；第三联交（标称）生产者或境内代理商；第四联抽样单位留存。
填表说明
1．本文书是抽样单位在执行抽样任务（网络）时所使用的文书。
2．“抽样单编号”为抽样单位内部对所采集样品的编号，按《国家食品安全抽样检验抽样单编号规则》编制填写，一个样品只有唯一抽样编号。
3．“№”为抽样单印制的流水号。
4．“任务来源”要求填写出具《国家食品安全抽样检验告知书》的市场监督管理部门的名称。
5．“任务类别”在“监督抽检、风险监测、评价性抽检