文档介绍：急救知识培训讲义
马福来 主任医师
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全科医师培训是对从事医疗工作者的基本训练，其范围与职业医师考试的范围相近。
今天，与大家共同讨论急诊常见症状及体征的鉴别诊断
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2022/7结合辅助检查结果初步考虑什么病）从而迅速采取有效的治疗措施。
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三、常见危重指征
㈠意识障碍及精神症状
意识障碍范围很广包括嗜睡、昏睡、昏迷及精神障碍。对严重的意识障碍我们一般都会意识到病情危重。而对轻度意识障碍及有精神症状的病人则常常被忽视，特别是老年人一旦出现意识障碍和精神症状往往提示病情危重，如有一60、70岁老年男性病人，家属诉其找不到回家的路，后经确诊为病毒性脑炎。
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网膜下腔出血的老年病人可以不出现头疼呕吐，而以类似肝性脑病的精神症状来诊，而这个病人既往确有肝脏病时，后经CT检查得以确诊，如CT确诊是非常困难的，也有心梗的老年病人以感冒自己来诊。在判断意识上还应注意以下几个问题
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1、老年人发生轻度意识障碍（嗜睡）， 应想到感染水电解质及酸碱平衡紊乱的可能。
2、昏迷病人应注意脑血管意外，肝性脑病、尿毒症、垂体危象，急性CO中毒等。
3、外伤病人有昏迷、清醒再昏迷要想到硬膜外及硬膜下血肿。
4、外伤病人伤后立即作CT无异常者也应密切观察，注意迟发性应膜下血肿的可能。
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㈡呼吸异常，病人自感气短呼吸困难，查体可有呼吸频率节律的改变。在四大生命体症中，呼吸异常，往往不被重视，为此北大人民医院的娄滨城教授提出“呼吸急促者病危”的警语，并提出如下几点见解。
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1、呼吸异常是最敏感的生命体征，通过对302例全身炎症反映综合征的四项条件（T〉38℃，P〉90次/分，R〉22次/分WBC〉*109/L）进行比较发现呼吸异常为最高。
2、最危急的呼吸异常
表现有：吸气性呼吸困难，三凹征、失音
病因：急性喉咽，喉头水肿，误咽等
处理：气管插管，环甲膜穿刺
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3、端作呼吸：急性左心衰、支气管哮喘、气胸
左心衰——湿性罗音
支气管哮喘——哮鸣音
气胸——患侧呼吸音间弱
4、易并发急性肺损伤及ARDS的几种疾病
（1）肺炎：合并呼吸困难表明病情危重
（2）急性胰腺炎：重症和坏死性胰腺炎病人有70%合并不同程度的呼吸困难主要是因肺损伤及ARDS引起的低氧血症。曾有人报道19例水肿型胰腺炎病人有13例
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（%），8例坏死性胰腺炎病人有6例（75%）存在低氧血症，其中有4例为ARDS。因此对急性胰腺炎病人一定要监测（观察）呼吸频率，有条件的应作血气分析。如有PaCO2降低的提示过度换气，特别是老年人。由此可推测对老年急腹症病人，如有呼吸急促应考虑急性胰腺炎的可能，因为它易发生肺损伤。
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5、原因不明的呼吸困难应想到心包疾病和肺梗塞，所谓的原因不明是指一般的心肺疾病、血液及神系统疾病所致的呼吸困难。 （1）心包疾病：由于心包积液使心脏舒张不全，心搏量减少。 （2）肺梗塞：过去对此病认识不足，误诊率在70%以上。它是神静脉血栓（DTV）的合并症。DTV病人约60-80%合并肺梗塞。而DTV的发病率卧床1周以上为13-13%，ICU病人为29-33%，特别是冠脉搭桥术后的病人为48%
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肺梗塞可见于呼吸科、心内科、急诊科、普外科、骨科及胸外、心外等，过去此病诊断很少，主要是认识不够，没朝这方面考虑，属于大量漏诊。一般胸片及CT扫描均不典型，因此首先我们要想到这个病的可能性，最好的检查为肺ECT或CTPA。
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（三）休克：是常见的危重症，主要表现有：面色苍白、四肢厥冷、皮肢指压痕等
呼吸急促、心率加快、血压早期可㈢
正常甚至升高，脉压差小。
意识早期烦燥不安，晚期昏迷
特别应注意病因
过敏性：药物90%以上是青霉素、中药的双黄连、鱼腥草等
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失血性：休克指数、脉搏/，1为失血1000毫升，2为2000毫升
收缩压小于80mmHg，失血量肯定在1500毫升以上；面色苍白、口渴，迅速补液1000毫升，血压不升者，失血量也大于1500ml
早期诊断早期治疗效果好，特别是血压未下降时及早采取措施
治疗不应盲目用升压药，应先补充血溶量，但心源性休克例外
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过敏性休克一定要注意应用肾上腺素，过去一直强调用皮下注射，近年来可以肌肉注射，***1毫克/次，-，10-15分钟可重复注射。
㈣抽搐：
原因很多，