文档介绍：2019急性冠脉综合征急诊快速诊疗指南
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急性冠脉综合征 （ACS）是指冠状动脉内不稳定的粥 样斑块破裂或糜烂继发新鲜血栓形成所导致的心脏急性缺血综 合征，涵盖了ST段Ｖ３ 导联≥０．２５ｍｖ（＜４０岁，男性）、≥０．２ｍｖ（≥４０岁，男性）或≥０．１５ｍｖ（女性），其他相邻胸导或肢体导联≥０．１ｍｖ］伴或不伴病理性Ｑ 波、Ｒ波减低。
②新出现的完全左束支阻滞。
③超急性期 Ｔ 波改变。当原有左束支阻滞患者发生心肌梗死时，心电图诊 断 困 难，需结合临床情况仔细判断。单次 ＥＣＧ 对 ＮＳＴＥ－ＡＣＳ诊断价值有限，宜连续、动态记录。
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心肌肌钙蛋白
心肌肌钙蛋白Ｉ／Ｔ（ｃＴｎＩ／Ｔ）是用于ＡＭＩ诊断的特异性高、敏感性好的生物学标志物，ｃＴｎ＞９９ｔｈ 正常参考值上限（ＵＬＮ）提示心肌损 伤，有 诊 断 意 义，但 应 注 意 非 冠 脉 事 件 的ｃＴｎ升高。高敏感方法检测的ｃＴｎ称为 高 敏 肌 钙蛋白（ｈｓ－ｃＴｎ）。有条件者，首选ｈｓ－ｃＴｎ检测，如果结果未见增高（阴 性），应间 隔１～３ｈ再次 采 血 检测，并与首次 结 果 比 较，若 增 高 超 过２０％，应考 虑急性心肌损伤的诊 断。若初始两次检测结果仍不能明确诊断而临床提示 ＡＣＳ可能，则在３～６ｈ后重复检查。
由16年指南的间隔1~2h、增高30%更新为间隔1~3h、增高20%
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新指南增加：
若不能检测 ＴＮＩ／Ｔ，应用肌酸激酶同工酶－ＭＢ（ＣＫ－ＭＢ）质量 检 测 来 替 代，后 者 还 可 评 价 溶 栓 治疗效果以及在 ＡＭＩ早期ｃＴｎ（ｈｓ－ｃＴｎ）水平增高阶段评价有无再梗死或梗死病灶扩大。
ＰＯＣＴ（Ｐｉｏｎｔ－Ｏｆ－ＣａｒｅＴｅｓｔｉｎｇ）为 “在患者医疗现场因实施医疗措施所需而进行的即时检验”。基于ＰＯＣＴ具有仪器小型化、操作简单化、结果报告即时化、不受时间 与 地 点 限 制 的 特 点，应充分认识其在ＡＭＩ诊治时效性方面的特殊意 义，建议在院（救护车）、急诊科（室）推广使用并加强管理。
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系统评价患者病情与鉴别相关急重症
在初始诊断基础上，常规检查心脏功能标记物利钠肽（ＢＮＰ或 ＮＴ－ｐｒｏＢＮＰ）、Ｄ－二聚体及凝血功能、血糖、血脂、电解质与肝肾功能以及动脉血气分析和血乳酸等，有益于全面评价病情和不良风险。
影像学检查对于疑似 ＡＣＳ的患者有一定诊断意义。注意鉴别 主 动 脉 夹 层、急 性 肺 栓 塞、急 性 心脏压塞、张 力 性 气 胸、食 管 破 裂 等 急 重 症。见 表１和表２。
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证据水平由B下降至C。变为专家意见共识和/或小型研究、回顾性和注册研究
由变异性心绞痛更新为血管痉挛性心绞痛
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变异型心绞痛，继发于大血管痉挛的心绞痛，特征是心绞痛在安静时发作，与劳累和精神紧张等无关，变可因卧床休息而缓解，并伴有ST段抬高的一种特殊类型，它能导致急性心肌梗死、严重心律失常(包括室速、室颤)和猝死。
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3、风险评估
ＡＣＳ患 者的风险评估是一个连续的过程，需根据临床情况动态考量（表３）。
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①STEMI
高龄、女 性、Ｋｉｌｌｉｐ Ⅱ ～ Ⅳ 级、既 往 心 肌 梗 死史、心房颤动、前 壁 心 肌 梗 死、肺 部 啰 音、收 缩 压＜１００ｍｍＨｇ（１ ｍｍＨｇ＝０．１３３ｋＰａ）、心 率 ＞１００次／ｍｉｎ、糖尿病、肌酐增高、ＢＮＰ或 ＮＴ－ｐｒｏＢＮＰ明显升 高 等 是ＳＴＥＭＩ患 者 死 亡 风 险 增 加 的 独 立 危险因素。
溶栓治疗失败、伴有右心室梗死和血流动力学
异常的下 壁 ＳＴＥＭＩ患者 病 死 率 增 高。合 并 机 械性并发症 的 ＳＴＥＭＩ患者 死 亡 风 险 增 大。冠 状 动脉造影可为ＳＴＥＭＩ危险分层提供重要信息。
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②NSTEMI-ACS
1、缺 血 风 险：
ＧＲＡＣＥ 评 分 对 ＮＳＴＥ－ＡＣＳ患者提供了较 为 准 确 的 风 险 评 估，其积 分 参 数 包括年龄、收缩压、脉 搏、血 肌 酐、就 诊 时 的 Ｋｉｌｌｉｐ分级、入院时心 脏 骤 停、心肌坏死标志物升高和 ＳＴ段改变。在 ＧＲＡＣＥ评分 基 础 上，ＧＲＡＣＥ２．０风险计算可直接评估住院、６个月、１年 和３年 的 病死率，同时还能 提 供１年 死 亡 或 心 肌 梗 死 的 联 合风险。
ＴＩＭＩ危险 积 分 包