文档介绍：呼吸内科疑难病例讨论
第一页，共24页。
基本情况
姓名：储义武
性别：男
年龄：79岁
入院日期：
主诉：摔伤后肋骨骨折、气胸1天
第二页，共24页。
病史
1天前因头晕站立不稳摔倒，致右胸部呼吸内科疑难病例讨论
第一页，共24页。
基本情况
姓名：储义武
性别：男
年龄：79岁
入院日期：
主诉：摔伤后肋骨骨折、气胸1天
第二页，共24页。
病史
1天前因头晕站立不稳摔倒，致右胸部撞击家具后受伤。
检查：右侧第4-8肋腋段骨折，第9肋骨折可能，胸壁皮下积气，右侧胸腔积气，双侧胸腔积液/ 血，肺部感染。
行右侧胸腔闭式引流术。
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病史
既往史：
高血压病20年
胆囊切除术（2004）
前列腺癌切除术（2006）
慢性T淋巴细胞增殖性疾病
甲状腺功能减退症1年
14年12月12日中午右上肢短暂瘫痪
鼻咽癌放疗术（1998）
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入院查体
T：℃
P：80次/分
R：21次/分
BP：150/90mmHg
意识清楚
双肺呼吸音低
心律齐，未闻及心脏杂音
双下肢凹陷性水肿
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辅助检查
白细胞、中性粒细胞、C反应蛋白 ↑
红细胞、血红蛋白、红细胞压积 ↓
甲功三项：FT3：↓
尿常规：尿蛋白：1+ 尿潜血：3+
呕吐物：隐血+
白蛋白↓
淋巴细胞 ↑
肝肾功能基本正常
凝血功能基本正常
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辅助检查
血气分析
PH
(-)
PCO2（mmHg）
(35-45)
PO2（mmHg）
(80-100)
16/9 15:00
转科前
↓
16/9 21:30
插管前
↓
↑
21/9
插管后
↑
22/9
↑
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辅助检查
。左肺较前复张。右肺胸腔引流管置入后，右侧中上肺野见片状模糊影，不排除外感染可能
。
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主要诊断
创伤性湿肺
右侧气胸
左侧肺不张
慢性T淋巴细胞增殖性疾病
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治疗
抗感染
营养
护胃
增强免疫力
止痛
其他
倍能
斯沃
威凡
洛安命
天兴2+1
佳维体
奥西康
沙赛
百士欣
奇曼丁
优甲乐
9-16转入 气管插管，有创呼吸机通气 模式：BIPAP 床边纤支镜检查：大量黑色分泌物
9-18 间断夹闭胸腔引流管
9-19 吸痰未见黑色物质，加用奇曼丁止痛 输红细胞2u
9-21 持续夹闭胸腔引流管 床边纤支镜检查：少量黄白色脓性分泌物，甘油灌肠解出墨绿色大便（5天） 呼吸机模式：CPAP 试脱机锻炼 输红细胞2u
9-22 拔气管插管 无创呼吸机通气
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护理问题（已解决）
：与肺部感染，痰多，咳痰无力有关。
措施:气道湿化、机械吸痰、指导患者有效咳嗽、药物雾化
：与气胸、肺不张有关
措施：半卧位、观察呼吸困难程度、及时吸痰
：与肋骨骨折有关 疼痛评分：2分
措施：心理护理 、止痛药物
措施：无菌操作、遵医嘱消毒、监测生命体征
、焦虑 与呼吸困难、胸痛、长期住院、疾病知识缺乏有关
措施：写字板、示意牌，家属鼓励支持、疾病宣教
诺顿评分：10分
措施：使用气垫床、Q2h翻身、保持床单位平整
：消化道出血
措施：使用肠内营养泵、少食多餐
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护理难点
患者胆囊切除，患血液病免疫力低下，营养失调怎么解决？（肠内小组）
淋巴细胞↑ 白蛋白↓ 肌酐↓ 电解质钙、***、磷↓ 大便五天未解（灌肠解决）
目前措施
肠内营养：佳维体1000ml（营养泵）家属准备：薏米、杏仁、鱼汤、营养米粉
肠外营养：洛安命、天兴
日期
9-17
9-18
9-19
9-20
9-21
饮食ml
1670
2300
2450
1970（胃潴留）
2460
输液量ml
1923
1170
1170
1270
1778
出量ml
1280
2200
2320
2350
3850
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护理难点
，如何预防和处理？（伤口小组）
9月18日
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