文档介绍：肾性贫血的诊治进展
宁波市第一医院边学燕
背景
CKD是全球性的公众健康问题
慢性肾脏病患病率高，部分预后差，ESRD治疗费用高
贫血是影响CKD患者生活质量的最常见并发症
贫血也是治疗反应最好的并发症
Le导致的贫血
贫血的诊断标准
按照WHO推荐海平面水平地区年龄≥15岁
男性血红蛋白＜130 g/L
成年非妊娠女性血红蛋白＜120 g/L
成年妊娠女性＜110 g/L
在诊断肾性贫血时，需酌情考虑居住地海拔高度对血红蛋白的影响。
贫血的评估频率（血红蛋白）
（1）对无贫血病史: CKD 1~3期，至少一次/每年
CKD 4～5期，未开始接受透析治疗者，至少一次/6月
CKD 5期和透析患者，至少1次/3月。
（3）对有贫血病史：
CKD 3～5期未接受透析和CKD 5期接受PD患者，至少1次/3月；
CKD 5期接受HD的患者至少至少1次/月[6]
肾性贫血的评估指标实验室检查
（1）全血细胞计数（CBC）
（2）网织红细胞计数。
（3）铁储备和铁利用指标：包括血清铁蛋白浓度、转铁蛋白饱和度。
（4）未能明确贫血病因时，可进行维生素B12、叶酸、骨髓穿刺、粪便隐血等项目的检查。
贫血的诊断主要依靠血红蛋白检测
但需评估贫血的严重程度，并与其他疾病引起的贫血进行鉴别诊断。
以下情况，临床医生尤其要考虑除了促红细胞生成素缺乏以外的贫血原因：
慢性肾脏病贫血的评估
与肾功能下降不平行的严重贫血
有铁缺乏的证据
有白细胞和血小板减少的证据
铁状态监测频率
（1）接受稳定ESAs治疗的CKD患者、未接受ESAs治疗的CKD 3-5期非透析患者以及未接受ESAs治疗的维持性血液透析患者，应每3个月监测铁状态1次。
（2）以下情况增加铁状态的监测频率：开始ESAs治疗时；调整ESAs剂量时；有出血存在时；静脉铁剂治疗后监测疗效时；有其他导致铁状态改变的情况，如合并炎性感染未控制时。
铁剂的用法和剂量
（1）口服：非透析患者及腹膜透析患者
或根据铁缺乏状态直接应用静脉铁剂治疗
（2）静脉：血液透析患者起始应优先选择静脉途径补铁[7]
铁剂的用法和剂量
（3）口服补铁: 剂量为200mg/d，1~3个月后再次评价铁状态
如果铁状态、血红蛋白没有达到目标值（每周ESAs 100~150
IU/kg）或口服铁剂不能耐受者，推荐改用静脉途径补铁。
（4）静脉补铁
①血液透析患者应常规应用静脉铁。1个疗程剂量常为1000mg[12]；一个疗程完成后，血清铁蛋白≤500μg/L 和TSAT仍≤30% ，可以再重复治疗一个疗程[6]。
②静脉途径铁剂维持性治疗：当铁状态达标后，给予的剂量和时间间隔应根据患者对铁剂的反应、铁状态、血红蛋白水平、ESAs用量、ESAs反应及近期并发症等情况调整，推荐100mg每1-2周1次[8]。
铁剂的用法和剂量
（5）如果患者TSAT≥50%和(或)血清铁蛋白≥800μg/L，应停止静脉给铁3个月
随后重复检测铁指标以决定静脉补铁是否恢复

当TSAT和血清铁蛋白分别降至≤50%和≤800μg/L时，可考虑恢复静
脉补铁,每周剂量减少1/3~1/2 [9]
铁剂治疗注意事项
（1）给予初始剂量静脉铁剂治疗时，输注60 min（15“）内应对患者进行监护，需配有复苏设备及药物，有受过专业培训的医护人员对其严重不良反应进行评估。
（2）有全身活动性感染时，禁用静脉铁剂治疗
红细胞生成刺激剂（ESAs）治疗
（1）接受ESAs治疗之前，应处理好各种导致贫血的可逆性因素（包括铁缺乏和炎症状态等）
（2）对于CKD合并活动性恶性肿瘤患者，应用ESAs治疗时应提高警惕，尤其是以治愈为目的的活动性恶性肿瘤患者或既往有卒中史的患者。
红细胞生成刺激剂（ESAs）治疗
2．治疗时机：
（1）血红蛋白＜100 g/L的非透析***CKD患者，根据血红蛋白水平下降程度、前期铁剂治疗反应、ESAs治疗风险及是否存在贫血相关症状，个体化权衡和决策是否应用ESAs。
（2）由于***透析患者血红蛋白下降速度比非透析患者快，建议血红蛋白＜100 g/L时即开始ESAs治疗。
（3）血红蛋白＞100 g/L的部