文档介绍：中国血液透析用血管通路专家共识(三)
中国血液透析用血管通路专家共识〔三〕
2023-05-06 血液净化通路学组 肾内时间
前两次我们介绍了中国医院协会血液净化中心管理分会血管通路学组2023年发布的尖端留置位置可以根据术前胸部X 线平片心脏右心房上部位置与前肋骨或前肋间隙的相对应位置确认，大多数位于第3 前肋骨或第3、4 前肋间隙水平，或者在血管造影指导下确定。导管尖端确定后再根据导管的长度确定导管出口位置，导管涤纶套距离出口2～3cm 为宜。导管隧道必须保持较大弧度以防止导管打折。
带隧道带涤纶套导管送入血管可采用撕脱鞘方式或者直接导丝引导方式。隧道的建立方式也应该依据不同类型的导管而采用正向或反向建立方式。
减少手术过程的并发症：建议使用带止血阀的撕脱鞘；隧道器经过皮下隧道尽量防止损伤颈外静脉分支；隧道出血可以采用敷料或沙袋压迫局部，必要时结扎止血。
导管功能不良--纤维蛋白鞘/血栓形成处理
我国成年人导管血流量小于200 mL/min，或血泵流量小于200 mL/min 时，动脉压小于- 250mmHg、或者静脉压大于250mmHg 时，无法到达充分性透析，确定为导管功能不良。纤维蛋白鞘和血栓是导管功能不良的主要原因之一。
溶栓：建议采用至少5000IU/ml 的尿激酶。导管内保持25～30min。也可以保存10min 后每隔3～5min 。还可以采用t-PA 溶栓，根据药品或器械产家的说明书处理。反复发生血栓和流量不畅通常需要尿激酶持续滴注。建议方案为尿激酶25000～50000IU/48mL生理盐水浓度以2～4mL/h 流量经每只透析导管缓慢注入，持续时间至少6h 以上。
更换失功能导管：如果屡次溶栓无效或导管异位，可以更换新导管。
导管感染
带隧道带涤纶套导管感染可分为：①导管细菌定植，②导管出口感染，③导管隧道感染，④导管相关性菌血症，也即导管相关性血流感染(CRBSI);⑤导管相关性迁移性感染，包括细菌感染性心内膜炎、化脓性关节炎、骨髓炎等。
4. 预防和治疗导管并发症的技术
① 应严格遵守无菌技术。②去除鼻腔葡萄球菌等的携带状态。③防止导管用于非血液净化用途，例如：取血/输液等。④ 当没有使用导管适应证时，应尽快拔管。
出口感染 
导管距离出口2cm 以内的感染。
一般无发热等全身病症，可以采用出口局部消毒，或口服抗生素治疗。
隧道感染 
导管皮下隧道内距离出口2cm 以上的感染。
涤纶套以上近心端感染的导管，积极抗感染后72 小时仍不能控制者，必须拔管。
隧道感染一般不在原位更换导管，除非排除静脉入口部位无感染，此时可以重新做隧道更换新的隧道式导管。同时使用有效抗生素治疗1～2周。
导管相关血流感染(CRBSI) 
血液透析开始数分钟至数十分钟，患者出现畏寒、寒战、发热等全身病症，这是血流感染的典型表现。少数患者可以出现延迟发热，即血液透析结束后低热，这与感染的细菌数量和毒力有关。
① 立即采血培养，通常导管动、静脉腔内和外周血各采血标本进行培养并比拟细菌生长时间，一般