文档介绍：心房颤动的抗凝治疗
概述
房颤是最常见的心律失常，
美国>300万，欧洲>450万
大多数房颤患者（83%）年龄>65岁，常伴有
高血压37%，心力衰竭23%
冠心病18%，糖尿病15%
心房颤动的危害
（包括脑卒中、短暂性脑缺血发作病史、其他部位的栓塞病史）、风湿性心脏病二尖瓣狭窄和瓣膜置换术后；
中度危险因素包括年龄在75岁以上、高血压、心力衰竭、左室收缩功能受损（EF≦35%或FS≦25%）或糖尿病患者；
低度危险因素包括年龄在65～74岁、女性、冠心病和甲状腺毒症。
特殊情况下的抗凝治疗
转复窦性心律
房颤持续时间超过48小时或不详并准备接受药物或电复律的患者，复律前至少3周和复律后4周抗凝（INR：～）。
房颤持续时间小于48小时伴有血液动力学不稳定的患者（如心绞痛、心肌梗死、休克或肺水肿），应该立即复律，不应因抗凝而延迟。
若房颤持续时间超过48小时，但因血液动力学不稳定需要紧急复律的患者，复律同时给予肝素，首先静脉注射负荷量（80iu/kg）后持续静注维持量（18iu/kg·h），调整剂量使活化部分凝血酶原时间（APTT）～2倍。复律后继续口服华法林进行抗凝治疗（INR：～）至少4周。皮下注射低分子肝素的证据有限。
接受手术或其他有创诊疗
没有置换金属瓣膜的房颤患者，可以在接受手术或有可能导致出血风险的诊断检查前一个星期停用抗凝治疗，而不用肝素替代。
脑卒中风险高的患者在围手术期需要停用一个星期以上的华法林时，建议应用普通肝素或低分子肝素替代。
房颤伴急性心肌梗死
持续静脉注射或间断皮下注射普通肝素，～2倍，除非存在禁忌证。
房颤伴甲状腺毒症
建议口服华法林抗凝预防血栓栓塞 (INR：～) ，同房颤伴其他卒中危险因素的患者。即使甲状腺功能恢复正常，仍应继续以前的抗凝方案。
肥厚性心肌病伴房颤
建议口服华法林抗凝预防血栓栓塞 (INR：～) ，同房颤伴高危险因素的患者。
75岁以上出血风险高的患者
～。
介入诊疗
进行经皮冠状动脉介入术（PCI）的患者，术前需停用华法林，预防外周动脉穿刺部位的出血，术后尽早开始应用华法林，并将剂量调整到目标范围。对于PCI或血运重建术后的房颤患者，维持治疗应联合***吡格雷（75mg）和华法林（INR：～），根据情况可以临时加用阿司匹林，但合用***吡格雷、华法林和阿司匹林会导致出血风险增加。
～，可选择增加华法林的剂量，～。
妊娠
除孤立性房颤或低危房颤患者外，在妊娠的全程应接受抗凝治疗，药物的选择根据妊娠的时期。妊娠的前3个月和最后1个月选择肝素抗凝。可持续应用静脉普通肝素使 APTT ～2倍，或每隔12小时皮下注射1万至2万单位肝素，。也可应用低分子肝素抗凝，但目前证据尚不充分。高危血栓栓塞风险的妊娠妇女在第4个月可应用华法林。
华法林的应用和监测方法
～3 mg/d，起效时间2~4 d，5~7 d达治疗高峰。
在开始治疗时应隔天监测INR，直到INR连续2次在目标范围内，然后每周监测2次，共1~2周。稳定后，每月复查1次。
华法林剂量根据INR调整，，则增加华法林的剂量，，则减少华法林的剂量。
华法林治疗的安全性、有效性取决于是否将INR维持在目标范围内。，。
华法林的应用和监测方法
，剂量调整后需重新监测INR。由于华法林的药代动力学受多种食物、药物、酒精等的影响，因此，华法林的治疗需长期监测和随访，控制INR在治疗范围内。
高INR的治疗策略
有三种方法可降低INR：停用华法林、使用维生素K1和输注新鲜血浆或凝血酶原浓缩物。
INR<，临床上无明显出血，不需快速使INR下降，可将华法林减量或停服1～2次，并从小剂量开始应用，直至稳定于目标范围。
～，临床上无明显出血和高危出血倾向，可停用华法林1～2次，INR达到目标范围后从小剂量开始应用，直至稳定于目标范围。若患者的出血风险高，在停用华法林的同时口服维生素K1（1～）。
高INR的治疗策略
急诊手术和拔牙时需要快速降低INR，可口服2～5mg的维生素K1，INR将在24小时内降低。
INR>，可