文档介绍：1
儿科病史采集和体格检查
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儿科病史采集和体格检查
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病史采集和体格检查
儿科病史采集、记录和体格检查在内容、程序、方法以及分析判断等方面具有自身的特点。
要运用系统医学知识、临床基本技能及正确的临床系统思维规范地采集病史和进行体格检查并正规书写病历。
病历记录则是最重要的医疗证据。
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儿科病史采集和记录要点
病史采集要准确。
态度和蔼亲切,语言通俗易懂;注重与家长的沟通。
尊重家长和孩子的隐私并为其保密
切不可先入为主,不能用暗示的言语或语气来诱导家长。
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成人与儿科问诊内容
成人
一般项目
主诉
现病史
既往史
系统回顾
婚姻史
月经史
家族史
儿童
一般项目
主诉
现病史
既往史
个人史(出生史、喂养史、
生长发育史、预防接种史)
家族史
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儿科问诊的特殊性—可靠?
无法表达或表达不确切—婴幼儿;
隐瞒病情—恐惧心理;
夸大病情—希望引起医生重视
间接提供—可靠性受观察能力、密切程度影响;
供史者多—不同感受、不同时段。
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病史采集—— 1. 一般内容
姓名、性别、年龄(采用实际年龄:新生儿天数,婴儿:月数,1岁以上:几岁几个月)
种族、父母或抚养人的姓名、职业、年龄、文化程度、家庭住址及(或)其他联系方式(如电话)病史叙述者与病儿的关系以及病史的可靠程度。
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病史采集——
用病史提供者的语言概括主要症状或体征及其时间。
例如:“间歇腹痛3天”、“持续发烧5天”。
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病史采集——
为病历的主要部分。详细描述,包括主要症状、病情发展和诊治经过。特别注意:
①主要症状要仔细询问症状的特征:如咳嗽的询问包括:持续性/间断性、剧烈/轻咳、单声/连续性、有无鸡鸣样吼声、有无伴随症状及诱因等;
②有鉴别意义的症状包括阴性症状;
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病史采集—
③病后小儿一般情况,如精神状态、吃奶或食欲情况、大小便、睡眠等以及其他系统的症状;
④已经做过的检查和结果;
⑤已经进行治疗的病人要询问用药的情况,如药物名称、剂量、给药方法、时间、治疗的效果及有无不良反应等。