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眩晕和头晕的病史收集:如何正确掌握患者的症状要点?
本源:临床耳鼻咽喉头颈外科杂志 2017-03-28
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作者:韩军良 付炜
关于每位眩晕和头晕患者个体而言, 其疾病的诊断过程均会涉及到两个方面的问题,
者相关理论的储备可否足够地系统和科学, 二是临床资料的收集可否足够地完满和可靠,
者中任何一方的不足,结果均会以致诊断的偏差。
一是医
两
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目前国内眩晕和头晕的病因诊断, 存在一些偏离正确方向现象, 如,囿于几个常有病却忽视
了关于眩晕和头晕疾病谱中其他疾病的掌握,过多的依赖于辅助检查而忽视了问诊和查体的重要性,热衷于文件的解读而忽视了经过病例实践而积累经验。
我们知道,眩晕和头晕的病因诊断主要依赖病史, 可是,目前宽泛存在医者所收集的病史与
患者真实的病史之间存在着较大的偏差, 或内容模糊歧义或背叛原意, 有时遗漏症状的连续
时间、陪同表现、引起因素和发生频率等重要信息。收集和记录病史时,语义性用语多于场
景性描述,实践收效不甚理想。 本文拟从眩晕和头晕的病史描述及用语出发, 结合笔者的临
床实践经验,谈点个人见解。
相关术语的定义
关于眩晕和头晕的分类和定义, 目前国际上存在 2种方案,最早的由美国医生提出, 较晚的
由巴拉尼协会( BáránySociety)公布。早在 1972年,来自芝加哥西北大学的神经科医生
Drachman和耳鼻喉科医生 Hart在解析125例头晕患者的病因时, 将头晕(dizziness)分为
四类,即眩晕( vertigo)、晕厥前( presyncope)、失衡( disequilibrium )和有头无尾
lightheadedness,国内也有人翻译为头昏):
眩晕指的是旋转感;
晕厥前指将要摔倒或意识丧失却并未发生;
失衡指失去平衡但却无头部不适;
有头无尾或头昏指非眩晕、晕厥前或失衡的非特异性的所谓头晕感。
美国方案曾为眩晕和头晕病史收集的规范化做出了很大贡献, 一度被学术界宽泛接受。 但该
方案并未解决部分看法的歧义性问题:英文词语 lightheadedness 未限制内涵和外延,含义
模糊,任凭人们自我解读,很简单产生歧义,是造成“同词不同样义,同义不同样词”现象的主要
原因之一;看法失衡和有头无尾的含义存在必然重叠和交织;晕厥前( presyncope)更凑近
于疾病而非症状,难以在表达症状时使用。
为减少歧义和便于交流, 2009年巴拉尼协会对前庭症状重新进行分类并规范了相应的看法,
该症状分类包括四大类,即眩晕(vertigo)、头晕(dizziness)、前庭-视觉症状(vestibule-visualsymptoms)、姿势性症状(posturalsymptoms),各大类又进一步细分为若干亚类:
眩晕是指自己没有运动时的旋转感或摇动感等运动幻觉或正常头部运动时的扭曲的自己
运动感;
头晕是指非幻觉性的空间地址感觉阻挡,但不能够指代将要摔倒或意识丧失却未发生(晕厥前)以及现实感丧失、思想愚痴或凌乱、疲倦萎靡不适等非特异性的病态感觉;
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前庭-视觉症状是指振动幻视、视觉延缓、视觉倾斜或运动惹起的视物模糊;
姿势性症状是指不稳感或摔倒感。
与美国方案对照,巴拉尼协会的分类对各种症状的界定较为清楚,对临床实践或临床科研拥有较大的价值。但作者认为,该分类方案依旧存在一些问题:①关于头晕的定义依旧抽象模糊,所谓的“非幻觉性的空间地址感觉阻挡”的场景难以被体验,此定义可能会把部分顶枕叶病变所以致的空间定向力阻挡包括进来。
②前庭症状的亚类分解较为繁琐,在临床实践中实行应用有必然的难度。
患者描述的场景还原
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基于上述问题,笔者认为,在理解并掌握巴拉尼协会关于国际前庭症状分类的基础上,病史收集时,第一应该梳理并还原症状的详尽场景。
进行
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患者所谓的眩晕或头晕详尽指代的是何种场景?
终归是外界还是自己的旋转感、摇动感,也许是自己的不稳感、头部闷沉感亦或为运动
引起的难以正确形容的头部不适感?
可否存在视物模糊或视物倾斜感?
上述症状仅发生行家走、转优等活动的过程中还是同样地出现于坐位或卧位等静止状态
下?
不稳感仅出现于站起来的短暂过程中还是在久站久走后发生?
头部闷沉或不清楚感等与运动可否相关系?
用单只眼看外界时,视物模糊或倾斜感可否显然改进?
在少许情况下,患者所谓“头晕”的感觉确实无法确实地描述,但重申“头晕”只发生行家走或
转头时而静止状态下则正常,患者能够确认此“头晕”来自头部而非腿部的异常,关于此类头动耐受不良现象,收集病史时应该客观地简要描述,若仅用“头晕”一词简单地一笔带过,无法
正确反应病情,不利于病因诊断及预后判断。有时,患者所谓的“头晕”实为猝倒并意识丧失甚至陪同肢体强直性发生,此时显然不能够不加鉴识地使用“头晕”一词记录病史。
其他,国内还有头昏的看法,指的是头部闷胀和不清楚感,临床实践证明该场景现象是客观存在的。至于头昏的病因,笔者个人的经验是,与身体活动没关系的头昏并且没有前庭病变的既往史、无神经-耳科阳性体征或客观检查无相应的异常,常有于忧愁抑郁状态,而与前
庭系统病变没关。详尽症状场景与对应的常用的术语见表 1。
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病史收集的过程中,在还原了核心症状场景的同时,还应该特别关注症状发生、发展和缓解时所谓的“限制性条件”,如引起因素、每次发生的连续时间、陪同症状和发生频率:
引起因素如眩晕或不稳感是自觉性的还是仅由体位变动所引起等;
头部闷沉不清楚感仅出现于活动时或由活动加剧还是与身体可否活动没关等;
连续时间如眩晕或不稳感是瞬时的、连续数分钟或数小时亦或是连续性的等;
陪同症状如眩晕或不稳感发生时或发生前后,患者意识可否清楚,有无肢体瘫痪、口齿
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不清、黑朦或视物成双,可否伴有头痛、耳鸣或耳聋等;
发生频率如视物旋转感或不稳感是首次发生还是近似的发生已达数次等。
正确的病史收集,可使70%~80%前庭疾病的病因获取初步明确或明确其方向。在多数情况下,必然的前庭症状对应着某些前庭疾病,比方:
眩晕常有于前庭系统的器质性病变,尽管有时也可见于少许精神心理性头晕等,但却极
少见于深感觉阻挡。
患者由蹲位或坐位站起的过程中的发生的不稳感经常提示晕厥前,多由于心血管系统或
自主神经功能阻挡所惹起。
行走时的不稳感多与前庭系统和深感觉等神经系统损害相关,也常有于部分精神心理障
碍的患者,偶见于屈光不正等眼部疾患。
头闷沉不清楚感常有于忧愁抑郁状态,也可见于少许前庭病变和长远高血压等。
正确地还原前庭症状发生时的场景,完满地描述前庭症状发生时的引起因素、陪同症状、连续时间和发生频率等信息,是眩晕和头晕患者病史收集的基本要求,是后续的病因解析的基础,关于年轻医生特别重要,试图简化上述过程的行为,简单以致临床所收集到的病史信息
与患者真实病史之间发生偏差,这是造成疾病误诊、漏诊的重要原因之一。
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