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考生本人患病经历和疫情防控承诺表
姓
名
考生号
身份证号
联系电话
患病经历和有关情况说明
病
名
有/无
治愈时间
病名
有/无
治愈时间
心脏病
□有
□无
精神病
□有
□无
高血压病
□有
□无
神经官能症
□有
□无
血液系统疾病
□有
□无
夜游症
□有
□无
结核病
□有
□无
精神活性物质
□有
□无
滥用和依赖史
肺气肿
□有
□无
吸毒史
□有
□无
支气管扩张
□有
□无
结缔组织病
□有
□无
支气管哮喘
□有
□无
血吸虫病
□有
□无
胰腺疾病
□有
□无
血丝虫病
□有
□无
严重消化
□有
□无
颅脑畸形
□有
□无
系统疾病
颅脑损伤
急慢性肝炎
□有
□无
慢性骨髓炎
□有
□无
肝硬化
□有
□无
胆结石
□有
□无
恶性肿瘤
□有
□无
泌尿系统结石
□有
□无
急慢性肾炎
□有
□无
性病
□有
□无
肾功能异常
□有
□无
艾滋病
□有
□无
糖尿病
□有
□无
手术史
□有
□无
甲
亢
□有
□无
严重外伤史
□有
□无
内分泌系统病
□有
□无
文身
□有
□无
癫痫
□有□无
其他
□有□无
1
考生参检前14天健康状况承诺
是否出现过发热、干咳、乏力、咽痛、腹泻等症状。
□是
□否
是否是既往感染者(确诊病例或无症状感染者)。
□是
□否
是否是感染者的密切接触者。
□是
□否
是否有流行病学史(到过高风险地区或接触过来自高风险地区人群
)。
□是
□否
是否为正在实施集中隔离医学观察的无症状感染者。
□是
□否
是否为正在实施集中或居家隔离医学观察的密切接触者。
□是
□否
是否为实施观察未满14天的治愈出院的确诊病人。
□是
□否
是否为解除医学隔离未满14天的无症状感染者。
□是
□否
安全承
诺
考生因身体健康状况不良,身体对测评强度、天气、疫情防控措施要求等不适应及测评前热身不充分等自身原因,导致体检、面试、体能测评中出现受伤、致病、死亡等一切后果,,有一定的危险性,有可能在测评过程中发生意外。,建议放弃测评资格;如明知身体状况不宜进行剧烈运动而强行参加测评引发意外的,一切后果由考生本人负责。
考生在参加测评前,须保证充足的睡眠,以良好的身体状态应试,测评前做好热身运动,测评过程中服从现场工作人员的指挥,防止在测评过程中发生意外。如考生在测评过程中发现自己身体不适,应及时到医疗点进行处理。
考生承诺
本人承诺以上信息属实,并同意安全承诺。如有不实,将承担《中华人民共和国传染病防治法》《中华人民共和国治安管理处罚法》等法律法规规定的相应法律责任。
考生(签名): 年月日
重要提示:
,如因瞒报、漏报、错报健康状况等承诺不实的情形引起的一切后果,由考生本人承担。
。
3。考生参检入场时须提交填写完整的《考生本人患病经历和疫情防控承诺表》,方能参加面试体检体测。
。
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