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附件4
考生本人患病经历和疫情防控承诺表
姓名考生号
身份证联系电
号话
患病经历和有关情况说明
病名有/无治愈时病名有/无治愈时间
间
心脏病□有□无精神病□有□无
高血压病□有□无神经官能症□有□无
血液系统疾□有□无夜游症□有□无
病
精神活性物
结核病□有□无□有□无
质滥用和依赖史
肺气肿□有□无吸毒史□有□无
支气管扩张□有□无结缔组织病□有□无
支气管哮喘□有□无血吸虫病□有□无
胰腺疾病□有□无血丝虫病□有□无
严重消化系颅脑畸形颅
□有□无□有□无
统疾病脑损伤
急慢性肝炎□有□无慢性骨髓炎□有□无
肝硬化□有□无胆结石□有□无
恶性肿瘤□有□无泌尿系统结□有□无
石
急慢性肾炎□有□无性病□有□无
肾功能异常□有□无艾滋病□有□无
糖尿病□有□无手术史□有□无
甲亢□有□无严重外伤史□有□无
内分泌系统□有□无文身□有□无
病
癫痫□有□无其他□有□无
考生参检前14天健康状况承诺
1d
:ace与GBT19011-2008标准主要差异性分析
是否出现过发热、干咳、乏力、咽痛、腹泻等症状。□是□否
是否是既往感染者(确诊病例或无症状感染者)。□是□否
是否是感染者的密切接触者。□是□否
是否有流行病学史(到过高风险地区或接触过来自高风险地区人□是□否
群)。
是否为正在实施集中隔离医学观察的无症状感染者。□是□否
是否为正在实施集中或居家隔离医学观察的密切接触者。□是□否
是否为实施观察未满14天的治愈出院的确诊病人。□是□否
是否为解除医学隔离未满14天的无症状感染者。□是□否
安全承诺
考生因身体健康状况不良,身体对测评强度、天气、疫情防控措施要求等不适应及测评前热身不充
分等自身原因,导致体检、面试、体能测评中出现受伤、致病、死亡等一切后果,由考生本人承担
。体能测评各项运动强度较大,有一定的危险性,有可能在测评过程中发生意外。考生本人应确定
自身身体状况是否适应剧烈运动。如确实身体状况不宜参加测评的,建议放弃测评资格;如明知身
体状况不宜进行剧烈运动而强行参加测评引发意外的,一切后果由考生本人负责。
考生在参加测评前,须保证充足的睡眠,以良好的身体状态应试,测评前做好热身运动,测评过程
中服从现场工作人员的指挥,防止在测评过程中发生意外。如考生在测评过程中发现自己身体不适考生承诺
本人承诺以上信息属实,并同意安全承诺。如有不实,将承担《中华人民共和国传染病防治法》《
中华人民共和国治安管理处罚法》等法律法规规定的相应法律责任。
考生(签名):年月日
重要提示:,如因瞒报、漏报、错报健康状况等承诺不实的情
形引起的一切后果,由考生本人承担。。
填写完整的《考生本人患病经历和疫情防控承诺表》,方能参加面试体检体测。。
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