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一、体液平衡
(一)水的代谢
人体内的体液通过四种途径排出体外。
1、肾排尿:一般每日尿量约1000—1500mL。每日尿量至少为500mL,因人体每日代谢产生固体废物35—40g,每15mL尿能排出1g固体废物。
2、皮肤的蒸发和出汗:每日从皮肤蒸发的水份约500mL。这种蒸发的水份是比较恒定的,并不因为体内缺水而减少。如有出汗,则从皮肤丢失的水份更多,如有发热,体温每升高1℃,从皮肤丢失的水份将增加100mL。
3、肺呼出水份:正常人每日从呼气中丧失水份约400mL。这种水份的丧失也是恒定的,也不因体内缺水而减少。
(二)电解质
1、钠离子(Na+):细胞外液主要阳离子,维持细胞外液渗透压和容量。肾对钠的排泄是多钠多排,少钠少排,没钠不排。正常***—6g,—6g。
2、钾离子(K+):细胞内液主要阳离子,钾对神经-肌肉应激性和心肌张力与兴奋性有显著作用。细胞合成糖原和蛋白质时,钾由细胞外进入细胞内;细胞分解糖原和蛋白质时,钾由细胞内移出细胞外。肾一直保持排钾状态,虽然在体内钾的含量少时,排泄也减少,但是有限的,每日的排泄钾的量基本接近。正常***每日排出钾约3—5g,正常需要量也是此数值。
3、***离子(Cl-):细胞外液主要阴离子。
4、碳酸氢根离子(HCO3-):细胞外液主要阴离子。在细胞外液中的两种主要阴离子,Cl-和HCO3-,常常发生相互代偿作用,如:因大量呕吐丢失Cl-时,HCO3-浓度升高,引起低***性碱中毒;反之,因大量输入盐水导致Cl-增多时,HCO3-浓度减低,引起高***性酸中毒。
结合前面所说的水的需要量,每日必须补充的液体,不能进食的***每日需补充生理盐水500mL,10%***化钾20—30mL,其它液体都可以用葡萄糖补足液体总量,即需5%或10%葡萄糖1500mL。葡萄糖代谢后产生热量,生成水和二氧化碳;二氧化碳则从呼吸道呼出,因此可以把葡萄糖液的量按水来计算。
(三)渗透压
正常血浆渗透压为300mosm/L,渗透压的平衡对维持体内体液容量起决定作用。正常渗透压平衡是通过:①下丘脑-垂体后叶-抗利尿激素系统调节渗透压。渗透压增高时,经过下丘脑-垂体后叶-抗利尿激素系统,使抗利尿激素分泌增多,肾小管对水分的重吸收增加,尿量减少,渗透压回降,反之亦然。②肾素-醛固***系统恢复血容量。血容量降低时,通过肾素-醛固***系统,使醛固***分泌增多,肾对水、钠回收增加,尿量减少,血容量增多,反之亦然。
(四)酸碱平衡
—。维持酸碱平衡的主要途径是:①血液缓冲系统:最重要的缓冲对是HCO3-/H2CO3二者之比为20/1;体内产酸多时,由HCO3-中和;产碱多时,由H2CO3中和。②肺调节:通过增减CO2排出量来调节血中的H2CO3浓度。当H2CO3浓度增高时,呼吸加深加快,加速CO2排出;反之亦然。③肾调节:肾有强大的排酸能力,具体途径是:a主要靠H+与Na+的交换,和NaHCO3的重吸收;b分泌HN4+以带出H+;c直接排出H2SO4和HCl等。
(一)脱水
1、高渗性脱水:因进水量不足(如长期禁食)、排汗量过多(如高热)造成。由于失水大于丢钠,使细胞外液呈现高渗状态,导致细胞内脱水,抗利尿激素分泌增多,尿量减少。临床表现主要是缺水,可将其分成3度:①轻度:明显口渴,失水占体重的2%—4%;②中度:严重口渴,乏力,尿少,皮肤弹性减退,眼窝凹陷,烦躁,失水占体重的4%—6%;③重度:中度症状加重,高热,昏迷,抽搐,失水占体重的6%以上。高渗性脱水血钠大于150mmol/L,治疗以补水(5%葡萄糖)为主。
3、等渗性脱水:外科最常见的脱水,因急性体液丢失(如大面积烧伤、肠梗阻、腹膜炎等)引起。丢失的水与钠的比例相当,以细胞外液丢失为主,如补液不及时,可以转变为高渗性脱水;如补水不补盐,可以转变为低渗性脱水。临床表现为血容量不足,可将其分为3度:①轻度:口渴,尿少,乏力,失水约占体重的2%—4%;②中度:口唇干燥,脱水征阳性,脉搏细速,血压偏低,失水约占体重的4%—6%;③重度:上述症状加重,出现休克,失水约占体重的6%以上。等渗性脱水血钠在正常范围。治疗以补充平衡盐液为主。
(三)高血钾
。引起高血钾的常见原因是:钾摄入过多,钾排出减少,体内钾分布异常(如挤压伤,溶血反应等引起细胞内钾移到细胞外)。
高血钾的临床表现:①四肢乏力,重者软瘫;②皮肤苍白,感觉异常;③心律失常,心跳缓慢,血压偏低等。
高血钾的治疗:先要停止一切钾的进入;其次应及时降钾(碱化血液,输入葡萄糖胰岛素);排钾(透析或应用离子交换树脂);抗钾(静脉输入葡萄糖酸钙)。