文档介绍：重症肺炎的护理查房

专科护士第六组
患者罗永书,女,61岁,汉族,已婚,因“咳嗽、咳痰伴发热10余天”于2016年1月18日收住入院。
现病史:
患者于10+天前因受凉后出现咳嗽、咳痰,流清涕,痰为黄色黏痰,量少,不易咳出,不伴胸闷、胸痛,无畏寒、寒战及发热,无咯血及痰中带血,无关节疼痛,无恶心、呕吐,无腹痛、腹泻,无尿频、尿急、尿痛等不适。在外予以输液及口服药物(具体诊疗情况不详)治疗后症状无好转,并逐渐出现发热,以夜间发热为主,最高体温达39℃,伴出汗、轻微喘累,无胸闷、呼吸困难,遂于璧山区人民医院就诊。
现病史:
入院查血常规+CRP:N%,CRP:;胸部CT提示:肺部感染;故予以“哌拉西林qd”抗真菌治疗4天后,目前仍有发热(℃左右)、咳嗽、咳痰,痰为大量白色黏痰,伴喘累,活动后尤甚、无胸痛、呼吸困难,无恶心、呕吐及腹痛,1天前复查胸部CT示:双肺感染病灶明显增多。今为求进一步诊治特转院来我科。
现病史:
患者本次发病以来,食欲下降,神志清醒,精神尚可,睡眠欠佳,大小便正常,体重减轻3kg.
既往史:
患者平素健康状况良好。否认激素及免疫抑制剂使用史,否认饲养鸽子、鸡等家禽。否认冠心病病史。否认传染病史。否认食物、药物过敏史。否认手术外伤史。否认输血史。预防接种史不详。
个人史:出生于重庆,生长于璧山区。否认吸烟史。否认饮酒史。否认疫水接触史,否认疫区久居史。否认放射性物质及化学毒物接触史。
婚育史:已婚,配偶健康状况一般。育有2女,健康状况良好。
月经史:初潮年龄14岁,行经期3-5天,行经周期28-30天,绝经时间50岁。无痛经,经期规则,经量多。
家族史:家人体健。否认家族传染病史。否认糖尿病、血友病家族遗传病史
患者小学文化,农民,对疾病知识、用药知识、疾病康复知识不了解,但对疾病康复充满信心,遵医行为好,易沟通,无宗教信仰,费用为居民医保,存在费用担忧。此次入院以来,由家人照顾,家人十分关心,社会支持系统良好。
根据身心评估,认为患者主要存在的安全隐患有:患者营养风险评分2分,暂无营养风险,继续动态评估;疼痛评分:1分,压疮发生危险因素量化评估(Braden评分)21分,暂无压疮风险,继续动态评估;跌倒危险因素量化评分(Morse评分)45分,高度跌倒风险,嘱患者及家属防跌倒、防误伤,继续动态评估。
体格检查:
T:℃ P:109次/分 R:22次/分 BP:143/94mmHg 体重:50kg 身高155cm,发育正常,自主体位,步入病区,查体合作,神志清晰,对答切题。患者胸廓正常、对称,双肺呼吸音粗,闻及明显湿罗音。心率109次/分,心律齐,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。其余体格检查正常。