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临床技能学****速查手册之三外科根本操作技能及穿刺术
说明
外科根本操作技能及穿刺术是临床医生的根本技能,为协作2023级临床医学专业学生的临床技能培训,特依据国家级规划教材第六版《外科学》的内容和昆明医学院《外科总论及手术学实****指导》的要求,编写《临床技能学****速查手册—外科根本操作技能及穿刺术》供学生复****及把握外科根本操作及穿刺术的内容和方法,需要反复训练才能真正娴熟把握。本手册突出了学****的内容要点,便于学生携带和记忆学问点。由于时间仓促,如有遗漏的内容或与教材冲突之处,请教师予以补充和更正。
一、外科无菌操作
〔一〕手臂消毒法〔除肥皂刷洗酒精浸泡法外,各医院可依据现行其他洗手法进展示教〕
目的:
最大限度去除皮肤外表的细菌。
操作方法及留意事项:
以肥皂刷洗酒精浸泡法为例:
①更换清洁鞋和衣裤;双袖卷至上臂上1/3处;戴好口罩及帽子〔口罩要盖住鼻孔,帽子要盖住全部头发〕。
②剪短指甲,并除去甲缘下积垢;手臂皮肤破损有化脓感染时,不能参与手术。
③用肥皂和清水将手、前臂、肘部和上臂按通常方法冲洗一遍。
④用灭菌过的毛刷、软皂液刷洗手,自下而上、左右交替分段交替刷洗双手、前臂和上臂下段1\3处。挨次是:第一段〔手腕部〕:指间和甲沟→包括各指在内的手的掌面、反面
→各指的桡侧尺侧→各指间→腕关节四周。左右交替。其次段:前臂的四周。第三段:肘和上臂的下1\3四周。刷洗动作应稍用力,如此方法挨次进展三遍刷洗,共约10分钟。应特别留意指尖、甲缘、指间和手掌等部的刷洗。
⑤手臂上的肥皂必需用水冲洗,冲洗时手指朝上,使水顺指尖向肘部流下,不行由肘部再流向手臂。
⑥刷洗完毕后用无菌小毛巾擦手,将小毛巾斜对摺成三角形,摺叠处向上,挂在腕关节处,再牵住两角,旋转并由下而上地擦干一侧前臂、肘关节和局部刷洗过的上臂。调换另一面或用反面对摺,同样方法擦干另一侧前臂、肘部和上臂。已擦干的手,只许牵住毛巾的两角,不行接触擦过臂部的毛巾面,而且旋向上擦干时,手和毛巾都不行接触到未洗刷过的皮肤和衣裳。
⑦将双手、前臂和肘部浸泡在70%的酒精桶内5分钟,伸入或离开酒精桶时,手和手
指不行遇到桶边。浸泡消毒液亦可应用1:1000洁尔灭〔浸泡5分钟〕或1:2023洗必泰〔浸泡3分钟〕,而且仅需刷洗一次,浸泡酒精液者以无菌巾擦干,浸洁尔者则自干。
⑧双手必需上举,不行下垂,一方面让手臂上的消毒液滴入桶内,更重要的是防止臂部的液体倒流至手上。保持双手上举,作拱手姿势,凉干手臂上的消毒液。不行再接触未经消毒的物品,否则即应重洗手。
〔二〕穿无菌手术衣和戴手套
目的
隔绝手术室医护人员皮肤及衣物上的细菌,防止细菌移位引起污染。
操作方法:
穿无菌手术衣:
手臂消毒后,取出消毒手术衣,并留意衣服的摺法,站立于较空地方,认清衣服的上、下和反面关系。提住衣领二角,松开手术衣,反面朝向自己,两手插入袖管,两臂前伸,让巡回人员帮助穿上,不行赤手自己拉衣袖管。向前稍弯腰,使腰带悬空,两手穿插,提取腰带中下段向后递,由别人在身后将带收紧。
〔2〕戴手套:
①戴干手套法:取出手套夹内无菌滑石粉包,轻轻地敷擦双手,用左手自手套夹内捏住手套套口翻折部,将手套取出。先用右手插入右手手套内,留意勿触及手套外面;再用已戴好手套的右手指插入左手手套的翻折部,帮助左手插入手套内。已戴手套的右手不行触碰左手皮肤。将手套翻折部翻回盖住手术衣袖口。用无菌盐水冲净手套外面的滑石粉,冲洗时双手不行低于脐下,以免冲洗水反溅,污染手套。
②戴湿手套法:手套内要先盛放适量的无菌水,使手套撑开,便于戴上。戴好手套后,将手腕部向上举起,使水顺前臂沿肘流下,再穿手术衣。
留意事项:
在提取腰带时,手不行接触手术衣的反面,帮助者在接带时只许拿取腰带末梢部,不行接触衣服的前正面,更不行遇到术者已经洗刷消毒的双手。
如用干手套,应先穿手术衣,后戴手套;如用湿手套,则应先戴手套,后穿手术衣。
假设手术完毕手套未破,连续施行另一手术时,可不用重刷手,仅需浸泡酒精或洁尔灭溶液5分钟,碘而康或灭菌王涂擦手和前臂,再穿无菌手术衣和戴手套。但应承受以下更衣方法:先将手术衣自背部向前反折脱去,使手套的腕部随之翻转于手上,然后用右手扯下左手手套至手掌部,再以左手指脱去右手手套,最终用右手指在左手掌部推下左手手套。假设前一次手术为污染手术,则连接施行手术前应重洗手。
脱手套时,手套的外面不能接触皮肤。
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〔三〕手术区皮肤消毒
目的:
消灭拟作切口处及其四周皮肤上的细菌。
操作方法及留意事项:手术区域的预备
病人手术区皮肤预备:手术区皮肤有油脂或胶布残迹用***或汽油擦净;手术区及其四周有毛发应予剃除。
病人进入手术室应穿干净衣裤。手术区的消毒一般由洗好手的第一助手执行,先用
3%的碘酊涂擦皮肤,待碘酊自然枯燥后再用70%的酒精将碘酊擦去。
消毒步骤应遵循由上而下,由中心向四周,由最清洁区开头到最不清洁区完毕的“三原则”。涂擦方向应全都,切忌来回涂擦,肛门会阴等处或感染手术消毒步骤相反。
消毒范围至少要包括切口四周15cm以上,如有延长切口的可能,则应适当扩大消毒范围。
对婴儿,面部皮肤,口腔,肛门及外***,一般用1:1000洁尔灭溶液或1:1000的洗必泰溶液涂擦两遍。忌用碘酊,以免灼伤皮肤和粘膜。
〔四〕铺无菌手术单
目的:
显露手术切口所必需的皮肤区,使手术区域成为无菌环境。
操作方法:
〔1〕手术区皮肤消毒后铺无菌巾,其目的是遮盖手术区外的身体其它部位,以避开或尽量削减术中污染。
洗手护士将四块手术巾,按1/4和3/4折叠后逐一递给第一助手。
铺巾挨次切口下→切口上→对侧→同侧;洗手护士帮助第一助手铺中单。铺大单时洞口对准手术区,指示大单头部的标记应位于切口上方。两侧铺开后,向头部和下肢铺开,遮盖除手术区以外身体全部部位。
铺巾时留意,铺巾者与洗手护士的手不能接触,手术巾在距皮肤10cm以上高度放下;且放下的手术巾不能移动,假设手术巾位置不正确,只能由手术区向外移动,否则取走之,用手术巾重铺巾。
留意事项:
〔1〕消毒的手臂不能接触靠近手术区的灭菌敷料,铺单时双手只接触手术单的边角部。
手术野四周及托盘上的无菌单为4~6层,手术野以外为2层以上。
勿使无菌单与治疗巾下缘接触无菌衣腰平面以下及其它有菌物品;铺无菌单时如被污染应当即更换。
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固定最外一层无菌单或固定皮管、电灼线等不得用巾钳,以防钳子移动造成污染,可用组织钳固定。
二、手术根本技术
〔一〕切开
目的:
充分显露手术野,保证手术顺当进展。
操作方法:
依据手术需要,打算切口的长短。依据切口的长短,承受相应的执刀姿式。
为保证切口方向不偏离,途径不弯曲,可用刀背先作线形压迹,或用镊子或血管钳头作想象切口途径的多个点状压迹,作为切口的标志。
依据皮肤或组织的韧性,和所拟切开的深度而适当用力。力求一次切开皮肤皮下组织,避开屡次重复切割,造成皮缘不整齐。
手术者左手拇指和食指用均等力气,先将切口开头端两侧的皮肤固定和绷紧,并向切口进展的反方向牵拉;右手执刀切开,随着切口的进展左手的固定和牵张动作亦随之移动。如病人的皮下脂肪织织较厚,手术者拇指和食指牵张动作不便时由助手帮助完成牵张动作,但用力必需均等,以免由于牵张用力不等而形成伤口弯曲。
皮肤和皮下组织切开后,切口两侧各置消毒巾,将切口与皮肤隔离,并换另一手术刀进展下一层的切开,以免皮肤对切口和手术野的污染。
最好一次完成每一层次的切开,如未能到达应在同一切口线内作补充切开,以减少组织的过多损伤和保证切面的整齐。
留意事项:
切口必需接解剖层次切开。
进刀和出刀时,刀与皮肤应呈90°,切口进展可中承受45°,以到达两端和中间深度的全都,不致使切口呈舟状或漏斗状。
手术操作中,应避开手套与皮肤接触。必要时可借助已铺好的消毒巾或手持干纱布将两者隔离以免手套污染,并将污染带到手术野内。
〔二〕止血
目的:
防止失血过多,保证手术野清楚,便于手术操作,避开误伤重要组织器官。
操作方法及留意事项:
压迫止血:一般用于创面游离性渗血。必要可时加用热盐水纱布压迫。对大血管和
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活动性出血,应快速以纱布或手指压迫止血,并快速去除积血,然后移动压迫的纱布或手指,暴露出血点,在准确地用血管钳钳住或缝扎。
填塞压迫止血:仅用于全身状况危急而其它止血方法困难或无效时,为防止失血过多而承受的一种紧急的止血方法。一般用纱布填塞,要将纱布一头留于伤口外,3一7日内取出,取出过早可能致再出血,取出过迟可能导致感染。还可承受第一层先用可吸取的明胶海绵填塞,以后再用纱布填塞,止血效果可能更好。
电凝止血:是通过高频电流凝固组织而到达止血目的。一般用于较小的出血点或不便结扎的渗血。可用电刀尖端直接电凝出血点,或血管钳已夹住的出血点,再用电刀头接触血管钳到达电凝。电凝止血的止血效果不完全牢靠,一是凝固的组织脱落后,有再出血的可能;二是对较大血管的出血不能到达止血目的。此外,大量电凝亦会留下过多坏死组织引起明显的吸取反响。
结扎止血:是最常用牢靠的止血方法。结扎止血分单纯结扎和贯穿缝扎两种,两者常合并使用。
单纯结扎通常用于:①被切断的血管,经止血钳把握后的结扎;②较大血管经解剖游离,两端先各置止血管钳把握,其后中间切断,再分别结扎;③对重要的大血管,经游离后,两端先予结扎,以后中间再予切断。
贯穿缝合结扎比单纯结扎更安全牢靠。一般用于:①对钳夹切断后的重大血管,考虑到单纯结扎时,可能勒断血管壁,造成裂开出血,以带线缝针贯穿血管后再围绕血管予以结扎;
②止血钳不便把握的出血点,直接缝合结扎;③已钳夹、切断和单纯结扎后的大血管,为防止单纯结扎滑脱可能,于结扎远端再加一道贯穿缝扎。
〔三〕缝合
目的:
将切开或切断的组织或器官、或因损伤而裂开或断裂的组织或器官进展再对合,重建其通道或连续性,恢复功能,保证其良好愈合。
操作方法及留意事项:
单纯缝合:单纯缝适宜用于各种组织或脏器的手术切开、损伤或病理性破坏的缝合。缝合的深度、针距和两侧距创缘的距离,应依据手术需要而打算,但要尽可能均等,以达到对合整齐和美观。
①单纯连续缝合法:用于皮肤切口的缝合,必需保证切缘的正确对拢,防止某侧皮肤翻入或嵌进切口内以免影响皮肤切口的愈合。此外,对皮下脂肪组织丰富病人的切口或裂伤,必需另加对该层的缝合,以免留下死腔,影响伤口的愈合。
②8字形缝合:有内8字和外8字缝合两种。两者作用和目的一样,除皮肤缝合外其用途和单纯连续缝合根本一样,其优点是由于缝合量大,较省时,止血作用较好和缝合组织
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不易断裂。可用于腹腔、白线、皮下组织、筋膜、肌腱和肌肉等组织的缝合。亦常用于不便钳夹的出血点的缝扎止血。但缝合后组织皱缩,不及单纯缝合整齐。
③单纯连续缝合:缝合后简洁使组织皱缩、对缝合处血供影响较大,留下缝线异物较多,腹腔缝合应用单纯连续缝合时,一旦某处缝合断裂则可导致切口裂开。因此仅适用于腹腔小切口,胃肠、血管吻合的缝合。
④连续锁边式缝合:缺点和单纯连续缝合法根本一样。由于其止血效果较好,一般用于缝合阴囊鞘膜切缘和胃肠道断端或内层吻合时。
⑤减张缝合:用于缝合愈合力量较差、张力过大的切口,亦用于腹壁切口裂开的再缝合。通常用10号丝线或不锈钢丝,先作切口两侧的全层贯穿缝合。然后,待一般常规分层缝合后,再在减张缝线或不锈钢丝上,穿进一段橡皮管然后再扎紧,以削减结扎过紧对皮肤组织的压窄。
内翻缝合法:目的是将缝合组织的边缘向内翻入。主要用于胃肠道的缝合以保证愈合完善和削减污染。一般多用连续缝合法。对小范围的内翻、如胃肠道切开或溃破的修补或阑尾切除后的根部,可用荷包或内翻缝合;胃肠道断端两角外层可用半荷包或内翻缝合法。
外翻缝合法:是将缝合组织的边缘向外翻,保证缝合处内面的光滑,一般用于血管吻合或缝合,以防术后栓塞。有连续外翻和横形褥式〔U字形〕连续缝合。对腹膜缝合常用U形外翻缝合,以防腹腔和腹壁切口之间的粘连。对松弛皮肤〔如阴囊和皮下组织都少的腹壁皮肤层〕的缝合,可用垂直褥式缝合,以保证切线对合良好,防止皮肤内翻而影响愈合。
连续缝合和连续缝合各有其优缺点和适用范围。连续缝合的优点是较省时,止血作用较好;但缺点遗留的缝线异物较多,肯定程度上影响组织边缘的血供,不利愈合,并可使吻合狭窄。连续缝合费时,但无连续缝合的缺点,因此临床应用较广。
〔四〕打结
外科打结分为单结、二重结〔方结、外科结〕、三叠结。手术中使用最多的是方结,目前最常用的打结方法是三重结,即方结的加强结,最为结实不易松脱,常用于结扎较大血管和张力较大组织。
手术中打结方法有单手打结法、双手打结法及器械打结法三种。
〔1〕徒手打结法:徒手打结法种类繁多,有单手打结法;双手打结法,单手打结法操作简便快速,但在完成第一个结,松手再打其次个结时,第一个结简洁松开,故在组织张力较大和结扎重要血管时不宜使用,也不适于深部操作。
①单手打结法:应用最为广泛,一手持线,另一手动作打结,主要动作为拇指、食指或中指三指。凡“持线”、“挑线”、“钩钱”等动作必需运用手指末节近指端处,才能做到快速有效。拉线作结时要留意线的方向。
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②双手打结法:用左手中指、无名指和小指持同侧或远离操作者一侧线段,右手执另一侧线端,左手拇指绕过并压住右侧线段,挑起左侧线段,再将右侧线段向上绕过左手执线段构成线环,用左手拇指和示指夹住右手所执线端,向下穿过线环并将线头递给右手,双手将结扎线拉紧,完成第一个单结,此时双手提起各自的线段稍用力使已完成的第一个线结不松,用左手拇指挑起左手所执同侧线段,右手拉过所执线段压在左手拇指和所执线段上构成线环,然后退出左手拇指,用左手拇指和示指夹住右手所持线端,由下向上穿过线环将线端递给右手并向右侧拉紧,完成其相反方向的其次个单结。
③单手,双手混合打结法:单手打结法操作简便,快速;双手打结法操作稳妥,牢靠。一般手术中可结合这两种方法的特长,即先用单手打结法完成第一个单结,然后用双手打结法完成其次个单结。
器械打结法:用持针钳或血管钳打结,便利易行。用于深部结扎、钳头较短用手打结有困难或为节约用线时。缺点是缝合有张力时不易扎紧。
留意事项:
①无论用那种方法打结,第一结与其次结的方向不能一样,否则就成假结。
②打结时两手用力须均匀,假设只拉紧一根线,则可成为滑结。
③打结时,每一结均应摆平后再拉紧,忌使成锐角,否则,稍用力线即被拉断。
④结扎时,用力应缓慢均匀,两手不宜离线结太远,特别是深部打结时,最好用一手指按线结近处,缓缓拉紧,否则易将线结扯断或未扎紧而滑脱。
⑤埋在组织内的线结,只要不引起线结松脱,线头越短越好,丝线、棉线线头一般留
mm,但如系较大血管的结扎,则应略长,肠线留3-4mm,不锈钢丝5-6mm。
三、换药术
〔一〕目的:
观看伤口愈合状况;清洁伤口、去除伤口内分泌物、去除伤口内异物或坏死组织、通畅引流、把握感染,促进伤口愈合;伤口局部外用药物。
〔二〕操作方法:
用手取下外层敷料〔勿用镊子〕,再用镊子揭去紧贴创口的内层敷料,揭除敷料的方向与伤口纵向方向平行。与伤口粘住的最里层敷料,应先用盐水浸湿后再揭去,以免损伤肉芽组织或引起创面出血。
用两把镊子操作,一把接触伤口,另一把接触敷料〔留意两把镊子不能互换或彼此接触〕。用酒精棉球清洁伤口四周皮肤,用盐水棉球清洁创面并吸去分泌物。清洗时由内向外
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〔化脓创口则由外向内擦试〕。勿使酒精流入创口引起苦痛和损伤组织。
分泌物过多且创面较深时宜用生理盐水冲洗。
去除过度生长的肉芽组织、***组织或异物等。高出皮肤或坏死肉芽组织可用剪刀剪平或先用***银棒腐蚀再用生理盐水中和;肉芽组织水肿较明显时可用高渗盐水湿敷。
观看伤口的深度及有无引流不畅等状况,再用酒精棉球去除污染皮肤上的分泌物。最后用消毒敷料掩盖创面〔一般创面可用消毒凡士林纱布掩盖,必要时用引流物〕,包扎固定。
(三)留意事项:
严格遵守外科无菌技术;依据伤口状况预备换药敷料和用品。
合理把握换药的间隔时间。
四、伤口拆线
〔一〕目的:
一切皮肤缝线均为异物,不管愈合伤口或感染伤口均需拆线。
〔二〕操作方法及留意事项:
皮肤消毒前先清洗干净伤口血迹,并浸湿缝线线头,使线头不粘在皮肤上。
用镊子将线结轻轻提起,再用剪刀插入线结下,紧贴针眼将线剪断,然而将线向有结一侧方向拉出,这样就避开了在拔出露在皮肤外表的缝线时,缝线通过皮下组织而致污染;还避开了由于向对侧拉出可能产生的创口拉开。
假设伤口缝线针孔明显红肿说明有缝线孔炎的状况,可用10—12层70%酒精纱布湿敷,以后每日换药一次。
五、清创术
〔一〕目的:
清创术是开放性污染的组织创伤,在肯定时间内,通过无菌措施和手术处理,去除创口的异物和尘垢,切除污染和失去活力的组织,使之成为一颖的、清洁的伤口。
〔二〕操作方法:
依据病情需要选择麻醉。上肢可用臂丛麻醉;下肢可用腰麻或硬膜外麻醉;较小创伤可用局部麻醉。
以消毒纱布掩盖创口,剃除创口四周毛发,并以汽油或***擦净创口四周皮肤上的油
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垢。
手术者洗手并戴消毒手套,在用消毒纱布保护创口的状况下,以消毒毛刷和肥皂水尽可能在预定的范围内〔创缘外20-25cm以上〕洗刷创口四周皮肤,随后以消毒盐水冲洗,如此重复二次。
祛除掩盖创口纱布,用消毒盐水冲洗创口或用盐水棉球轻拭伤口。如有异物以钳子夹除。
用消毒纱布擦干皮肤。
依据常规手术无菌操作规程,伤口消毒铺巾,手术者穿消毒衣、戴无菌手套。
清创步骤:进一步检查创口,祛除创口内异物。一般表浅组织损伤、伤口整齐者,可依据污染状况分别用纱布或棉球蘸消毒肥皂水轻试伤口1~2遍,再用盐水冲洗或单用盐水纱布反复轻拭伤口直至干净。检查伤口认真止血后即可缝合皮肤,如伤口不整齐或污染严峻而不易清洗者,首先应修剪不整齐的皮肤边缘〔一般约1—2毫米〕,必要时还可修剪切除污染严峻的组织或失去生气的组织,使之形成颖的“V”形创口,随后再缝合皮肤。伤口缝合时,皮下组织和筋膜层一般不予缝合,以免术后软组织反响肿胀时,由于张力过高而影响患肢血液循环。
六、临床常用根本操作
〔一〕腹膜腔穿刺术
适应症:
〔1〕腹腔穿刺术抽取腹腔内积液进展试验室检验以了解腹腔积液的性质,关心临床诊断。
〔2腹腔穿刺适量抽放腹水,缓解大量腹水病人的压迫病症。
〔3〕腹腔内注药,如注射抗生素、注射化疗药物等以帮助治疗疾病。
禁忌证:
结核性腹膜炎,有粘连性包块者。
肝性脑病或脑病先兆。
非腹水患者,如严峻肠胀气、巨大卵巢囊肿、包虫病性囊性包块等。
操作步骤:
先嘱患者排空尿液,以免穿刺时损伤膀胱。
行腹腔穿刺术前后应检查和记录患者的血压、脉搏、腹围和腹部体征。腹腔穿刺术过程中应严密观看患者的病情和生命体征,以便准时觉察和处理术中和术后可能消灭的并发症。
患者可取半卧位、平卧位或左侧卧位。
穿刺点的选择:常规穿刺点为左下腹脐与髂前上棘连线中、外1/3交点,此处不
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易损伤腹壁动脉;、;或侧卧位、在脐水平线与腋前线或腋中线之延长线相交处行诊断性穿刺。
将穿刺部位常规消毒,戴无菌手套,铺消毒洞巾,自皮肤至壁层腹膜以2%利多卡因作局部麻醉。
术者左手固定穿刺部位的皮肤,右手持针经麻醉处垂直刺入腹壁,待针锋抵抗感突然消逝时,提示针尖已穿过壁层腹膜,即可抽取腹水或引流腹水并留样送检。诊断性穿刺可直接用20ml或50ml注射器及适当针头进展穿刺。大量腹水抽放液体时,可用8号或9号针头,在针座处接一橡皮管,助手用消毒血管钳固定针头,以输液夹子调整放液速度将腹水引入容器中记量并送检。
放液后拔出穿刺针,掩盖消毒纱布,以手指压迫数分钟,再用胶布固定。大量放液后需束以多头腹带,以防腹压骤降、内脏血管扩张引起血压下降或休克。
留意事项:
术中应严密观看患者,如患者消灭头晕、恶心、心悸、气促、脉搏增快、面色苍白等表现时,应马上停顿操作,并作适当处理。
放腹水时假设流出不畅可将穿刺针稍作移动或稍变换体位;放液不宜过快、过多,肝硬化患者一次放液一般不超过3000ml;血性腹水,不宜放液。
对腹水量较多者,为防止漏出在穿刺时应留意勿使从皮到壁层腹膜的针眼位于一条直线上,方法是当针尖通过皮肤到达皮下后,即在另一只手帮助下稍向一旁移动穿刺针头,然后再向腹腔内刺入。
术后嘱患者平卧,使穿刺针孔位于上方以免腹水漏出。
留意无菌操作,以防止腹腔感染。
〔二〕胸膜腔穿刺术
适应症:
了解胸腔积液的性质,帮助诊断。
胸腔积液或积气时,穿刺抽出液体或气体以改善患者的呼吸或循环障碍。
通过胸膜腔穿刺向胸膜腔内注入药物治疗。
禁忌症:
有严峻出、凝血倾向的病人。
操作步骤:
行胸膜腔穿刺术前后应检查和记录患者的血压、脉搏和生命体征;胸膜腔穿刺术过程中应严密观看患者的病情和生命体征,以便准时觉察和处理术中和术后可能消灭的并发症。
嘱患者取坐位面对椅背,两前臂放于椅背上,前额伏于前臂上;不能起床者可取
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