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前瞻性、多中心研究
荷兰75所医院共13,600例,并发症共38例,%
诊断性宫腔镜11,085例,%
手术宫腔镜2,515例,%
8例由受术者引起,30例(79%)由妇科医生所致
前瞻性、多中心研究
宫腔镜手术的并发症以粘连分解术最高(%),息肉切除术最低(%)
宫腔镜绝育术、子宫纵隔切除术和异物去除术均无并发症
诊断宫腔镜的并发症与经验无关
手术宫腔镜多发生有经验的医生,均完成特殊手术50例以上
手术即刻与围手术期并发症
脏器损伤(子宫穿孔)
TURP综合征
静脉空气栓塞
术中术后出血
感染
宫腔粘连
子宫内膜去除-输卵管绝育术后综合征
电意外损伤
其他并发症
(一)子宫穿孔
:近10年文献,%-25%不等,%。
:
(1)术者的经验:子宫穿孔的发生显然与术者的经验有关,多数穿孔发生在开展的初始阶段,且难处理。
(2)解剖学部位:多发生在子宫底的角部,子宫峡部容易穿孔的部位,也是最难切的部位。
(3)作用电极:最常用的电极以及激光均可发生意外损伤,因为在狭窄的宫腔内使用,要求定位准确,目前应用的电凝、电切,其高频电流在组织中产生的热破坏是无法计算的,热传导的距离也难以预料。如果发生在膀胱、肠管等空腔脏器上,可引起穿孔。
(4)手术种类:宫腔镜子宫粘连电切术和子宫纵隔切除术教易发生穿孔。
(5)既往子宫创伤史:有剖宫产史和子宫内膜去除史者易于发生子宫穿孔。
(一)子宫穿孔
。
(1)一旦发生子宫穿孔,灌流液溢入腹腔,B超可先于临床症状,看到子宫周围有游离液体,或B超监护中突然见灌流液大量翻滚着进入腹腔。
(2)穿孔处与腹腔相通,宫腔镜下可看到腹膜、肠管或网膜。
(3)腹腔镜监护见到浆膜透亮、起水泡,出血、血肿或穿孔的创面。
(4)病人情况突然恶化,血压下降,心率加速,B超扫查见腹腔内有大量游离液体。
(5)自宫腔挟出肠管:可为卵圆钳自穿孔处进入腹腔挟出,或肠管自穿孔处疝入宫腔而被卵圆钳挟出。
(6)腹腔镜监护见腹腔内液体急剧增多。
(7)腹腔渐进性膨胀时应警惕此症。
尽管有以上提示,有的子宫穿孔仍未能及时处理,而于在术后1-2日出现急腹症。
(一)子宫穿孔
:仔细查找穿孔部位,决定处理方案。
(1)宫底部穿孔:子宫底肌肉肥厚,血管相对较少,出血少,故可用缩宫素及抗生素,进行观察,流入腹腔的灌流液可经后穹窿穿刺抽出,一般无严重后果。
(2)子宫侧壁及峡部穿孔:可能伤及子宫血管,应立即开腹探查,穿孔处出血可在腹腔镜下用双极电凝止血,破孔较大者需缝合。
(3)情况不明者:应行腹腔镜检查,即使全身情况正常也要做,以观察有否出血及来源。
(4)术后24h的疼痛应进行全面检查,可疑子宫穿孔时,均应即使进行腹腔镜检查。
(一)子宫穿孔
(1.)B超和(或)腹腔镜监护:B超监护时,激光汽化或电切的高热使其基底肌肉组织受热脱水,形成强回声,该强回声达浆膜层时预示继续在此处切割,将发生子宫穿孔,术时用腹腔镜观察子宫浆膜面的变化,如子宫局部透光增强或浆膜起水泡,医师子宫穿孔即将发生。
(2)宫颈的术前预处理:米索前列醇或海藻棒术前应用可减少子宫穿孔。
(3)注意操作问题:视野不清时一定不能通电,切割子宫内膜时要掌握好深度。
二、可以预见、预测和治疗的致命并发症——TURP
各种手术的发生频率
宫腔粘连切除术:%
子宫内膜切除术:%
肌瘤切除术:%
息肉切除术:%
二、体液超负荷
(一)体液超负荷与稀释性低钠血症
宫腔镜电切术使用非导电溶液灌流,灌流液过度吸收能造成低钠血症和低渗透压,进而引起TURP综合征,出现恶心、呕吐和肌肉抽搐、癫痫发作及昏迷等神经症状。灌流液吸收可是血液稀释,同时灌流液也有渗透性利尿排钠作用,低钠血症的程度与电切时间、灌流液量和切除组织有关,如患者出现恶心、呕吐、头晕、烦躁等,血钠较术前降低15mmol/L,以上时,应提高警惕,一旦发生TURP综合征,应及时诊断和处理。
注意事项:
1)宫腔压力应控制在100mmhg以下,不能超过平均动脉压水平。
2)手术时间尽量不超过1小时。
3)避免切除过多的子宫肌层组织。
4)准确记录液体出入量,当液体入量超过2000ml时,TURP综合征发生率显著增加。