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上消化道出血的程序处理
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一、确定是否上消化道出血
定义:上消化道出血(UGIB)指Treitz(屈氏)韧带近端的消化道包括食管、胃、十二指肠以及胆、胰等脏器病变引起出血,胃空肠吻合术后空肠病变所致出血亦属此范畴。当出血引起外周循环衰竭症状或24小时内输血量逾2500ml称为大出血。
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临床表现:
特殊表现:
(hematemesis):呕出血液或咖啡色胃内容物。但需排除咯血和假性呕血。
(melena):排出黑色发亮的柏油样大便,提示出血量在50ml以上。应排除药物(铁剂、铋剂等)或食物(血、肝等)影响。
:粪便颜色无明显异常。经特殊方法(隐血试验)可证实其中含有血液。
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UGIB一般表现为呕血和(或)黑便。幽门以上病变出血常呕血,呕血者多伴黑便,黑便者可无呕血。空回肠出血常表现为黑便。当UGIB速度快、出血量大,也可便血,患者可休克。
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一般失血表现
:头昏、心悸、冷汗、口渴、黑朦、晕厥、血压下降、甚至休克。
:面色苍白、心动过速、四肢无力等。但出血24小时后,外周血和细胞计数、血红蛋白、红细胞压积才下降。
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二、估计出血严重性并作出相应处理
估计血流动力学状况
卧位时收缩压<,Hr>120次/min,
估计血容量丧失25%。须取头低足高位,建立两条静脉补液通道,快速补液扩容;吸氧。
仰卧位时血压正常,直立后收缩压<,估计血容量至少丧失15%20%;(或)Hr>120次/min,提示血容量丧失10%15%。处理同前。
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估计有无活动性出血
就诊时活动性出血者预后不良,病死率高23倍。
提示活动性出血指征:①继续呕血;②便血,特别是有较大新鲜血块;③胃管抽吸到鲜血或咖啡色胃内容物;④内镜下观察到活动性出血。
估计患者基础健康状况
了解有无糖尿病,慢性心、肺、肝、肾、脑血管疾患,血液病等。
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三、获取现病史、既往史、体检及实验室资料
包括此次消化道出血的特点、诱因,本人及家族消化道疾病史(消化道溃疡、肿瘤、及血管发育不良等),以往放射学、内镜、手术证实的胃肠道病史。
静脉补液前留取血标本,测血常规、凝血酶原时间、血清电解质、血型、血交叉和肝肾功能试验等。
留置胃管。
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四、止血的经验性治疗
冰盐水或去甲肾上腺素盐水口服
孟氏液口服
凝血酶、云南白药口服
巴曲酶(立止血)肌肉或静脉注射
氨甲环酸静脉注射或滴注
氨甲苯酸(PAMBA)静脉注射或滴注
维生素K肌肉或静脉注射
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——降低门脉压
血管加压素及其类似物
生长抑素及其类似物
——提高胃内pH值
H2RA
PPIs