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申请人(印章):
填表日期:
场所名称
法定代表人/
主要负责人
地
址
建筑结构
场
所
使用层数
建筑面积
(地上/地下)
联系人
联系电话
□公共娱乐场所:
□影剧院、录像厅、礼堂等演出、放映场所
□舞厅、卡拉OK厅等歌舞娱乐场所
□拥有娱乐功能的夜总会、音乐茶座和餐饮场所□游艺、游乐场所
场所性质
□保龄球馆、旱冰场、桑拿浴室等营业性健身、休闲场所
□其他
□旅店、饭店□商场□集贸市场□客运车站候车室
□客运码头候船厅□民用机场航站楼□体育场馆□礼堂□其他
场所所在
名
称
建筑面积
建筑层数
建筑情况
建筑高度
(地上/地下)
消防查收
□依法经过消防查收
文号:
/备案
□依法进行竣工查收消防备案
文号:
情况
其他情况:
现有消防设施:
□火灾自动报警系统□自动喷水灭火系统
□机械防烟系统□机械排烟系统
□室外消火栓□消防电梯
□分别指示标志□其他消防设施:
□安全出口数量:
□灭火器种类、型号和数量:

□气体灭火系统□泡沫灭火系统
□消防控制室□室内消火栓
□应急广播□应急照明
其他需要说明的情况:
说明
。本表适用于公众齐聚场所申请投入使用、营业前消防安全检查时填写。
。申请人应如实填写,内容正确、完满,并对提交资料的真实性、完满性负责,不得虚假、捏造或捏造事实,否则将担当相应的法律结果。
,字迹清楚,文面齐整,
不得涂改。
,没有单位印章的,应由场所的法定代表人
或主要负责人签字.
5。文书中的“□”,表示可供选择,在选中内容前的“□"内画√。
。“建筑结构”填写木结构、砖木结构、砖混结构、钢筋混凝土、钢结构等种类。“使用层数”填写场所实质使用建筑楼层号.
“场所所在建筑情况”一栏中分别填写所在建筑的名称、建筑面积、建筑
层数和建筑高度。如场所独自使用一栋或多栋建筑的,则无需填写该栏.
。“其他需要说明的情况”填写附送的资料目录及其他情况;场所使用多栋建筑的,在此处逐一说明。
。申请消防安全检查,应同时提交以下资料:
(1)营业执照或工商行政管理机关出具的企业名称起初同意通知书;
(2)依法获取的建设工程消防查收或竣工查收消防备案的法律文书;
(3)消防安全制度、灭火和应急分别方案、场所平面部署图;
(4)员工岗前消防安全教育培训记录、自动消防系统操作人员获取的消防行业特有工种职业资格证书;
5)法律、行政法规规定的其他资料。
依照《建设工程消防督查管理规定》不需要进行竣工查收消防备案的公众聚
集场所申请消防安全检查的,还应提交以下资料:
1)场所室内装修消防设计施工图;
2)消防产质量量合格证明文件;
装修资料防火性能吻合消防技术标准的证明文件、出厂合格证。
提交的资料请使用国际标准A4型纸打印、复印或依照A4型纸的规格装订,
其中“营业执照”、“法律文书”、“资格证书”、“合格证”、“证明文件”等均为复印件,经申请人签字确认并注明日期,并由公安机关消防机构受理人员现场核对复印件与原件可否一致.