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姓名
性别
年纪
幼
身份证号
申请班级
贴幼儿
儿
户口所在地:
省
市
区
镇
照片处
情
常联系人:□父亲母亲
□爷爷奶奶
□外公外婆
□保姆□其余
(1寸彩照)
况
联系电话
家
家长姓名
工作单位
办公电话
手机
庭
父
情
母
况
家庭详尽地点
家庭电话
请家长认真阅读本
一、假如您的孩子在园内身体不适或遭突发事件,您希望(请选择)
:
1、拜托幼儿园带孩子就医或采纳应急举措。
(
)
备注事宜,本着对
2、拜托幼儿园边采纳举措边见告家长。
(
)
孩子和学校负责的
3、先见告家长,由家长决定怎么办。
(
)
态度,照实填写,
4、紧迫联系人电话:
如因填写状况不明
二、您的孩子曾患过哪一种疾病(请在疾病名称上打“√”
)
水痘皮肤病肝炎
肺炎
哮喘
胃病
骨折
肾病
腮腺炎
癫痫
心脏病、风疹
贫血
其余(请
或不实所造成的儿
写明疾病名称)___________、____________
童病情延迟或救治
三、对哪些食品过敏?(
)主假如:_______________
举措不力而形成成
四、对哪些药物过敏?
(
)主假如:_______________
五、保健重点(‘√’或‘×’):
果的,责任由填写
A、能否有过入厕训练(
)
B
、午休时能否使用尿布(
)
者自负
C、能否自己吃饭
(
)
D
、能否会穿脱衣服
(
)
E、能否挑食(
)喜食________________
厌食____________F、午休能否有特别习惯:(
):
____________________________
我对以上事项均已了解、认同,并照实向幼儿园反应孩子的健康状况。
填表人署名:
温馨嘱咐:
1、为保护幼儿安全,接送幼儿原则上应由父亲母亲、爷爷奶奶或外公外婆接送。若有特别状况请他人代接孩子,一定严格依据
幼儿园规定,家长供给拜托电话或条子,拜托人在接送时必定要跟从主任打招呼,并签好字。
2、禁止幼儿携带不安全物件入园,免得发买卖外,在园时间不在幼儿身上寄存钱或名贵物件,若有丢失,我园概不负责。
3、入园后,学期半途因学生自己离园转学,学费原则上不推不退。(视特别状况而定)
您是经过哪个门路认识我园的:

家长署名:
□亲戚朋友介绍

□宣传册

□教师与幼儿展现活动

□其余
此表格为幼儿报名时由父亲母亲或监护人填写,由园办公室保留。

登记日期

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年月
日