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自我评估报告
医疗机构名称 技术名称 技术类别 联系人姓名
职务 手机
电子由0 箱
执业许可证核发单位
评估日期
〔单位公章〕
一、评估报告各项内容,必需实事求是,内容真实,表达要明确、严谨,字迹要清楚易辨。
二、全部填写入表格的技术人员必需是取得执业资格,执业范围与
《技术治理标准》要求全都,并经卫生安康行政部门注册在本单位的在编或正式聘用人员。
—、医疗机构根本状况
机构类别
机构性质
机构等级及评
〔复〕审日期执业地址
总占地面积
开放床位与总建筑面积比
〔M2/床〕效劳地域范
围、人口数人员编制数
卫技人员占现有人员总数百分比
〔%〕
开放床位与临床、医技医生比
〔人/床〕
编制床位数 实际开放
床位数
现有工作人员总数
开放床位与卫技人员比〔人/床〕
开放床位与护理人员比〔人/床〕
上年度门诊人
次
上年度出院人次
数
数
开放床位使用
〔%〕
率
开放床位周转次
〔次/年〕
数
本单位临床重点专科〔或学科〕状况〔包括:专业、级别、审批部门与时间等 〕
与备案技术相应的诊疗科目名称与登记情况
与备案技术相应的科室设置与筹备、组织情况
二、本单位相关学科根本状况
〔一〕工程负责人
姓 名 性另0 诞生年月
所在科室毕业学校
执业医师资格证书编号
学 历 学 位
专 业 专 长
工作年限 相应技术工作年限
职 称 获得职称时间
1•何时何地开头从事本工程的专业工作
2•本项口专业培训〔进修〕状况
时间 地点 指导医师 操作例数 参与例数 其他需说明状况
个人专乂
乙工作简述〔含主要科技成就〕:
其他 近二年内是否发生与同类技术有关的医疗事故:是〔〕否〔〕
〔二〕科室人员〔指本院在编、聘用人员;不含外聘人员〕
总人数
博士
硕士
本科
专科及以下
学历构造
姓名性别年龄学历职称专业 从事本专业年限
〔三〕开展该技术人员简况〔可复卬本表填写,插于本表后面并分别以A、B、C……标记即可。〕
姓 名 性 别 诞生年月
学历、学位 职 称 职 务
V 业 专 长
执业医师资格证书编号
何时何地开头从事本工程的专业工作
联系电了邮箱
本工程专业培训〔进修〕状况
第1次
「
—第2次 第3次
时间
地点指导医师操作例数参与例数
其他需要说明状况
专业工作简述〔含临床实践、教学和主要科研状况〕:
(四)技术开展科室的专用设备、设施及工作根底
□ 个 张
其他场所状况
场 (
所 包
情 括
况专用试验室等
)
台数
专可
二 殳
rr/4 笋
— 青
兄
zl\年劭
\17
hn
目前已开展同类技术应用状况
工作量
®
“#)
/(成X
%
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生存率(%)
三、相关关心人员与设施状况
工作用房 面积 平方米 卫生标准 类
条件与主要相关设
手术 备
室
•
姓名W二
诞生 学历职务职 专业
参与本项
从事专 目例数
参与项目相关人员
〔1—3人〕
另-
.H-
年刀 学位 称
业年限
工作用房 面积 平方米 病床 张 卫生标准 类
重症监护科
条件与主要相关设
参与项相关人员
目
姓名
性别
诞生年月
A
勺历纠立
职务职称
■专%
从事专业年限
参与本项
目例数
〔1--3
人〕
工作用房 面积 平方米 卫生标准 类
相关试验室
条件与主要相关设
备
姓名 性
诞生 学历职务职 专业
参与本项
从事专 目例数
参与项目相关人员
〔1—3人〕
别 年月 学位 称
业年限
名称
丁作用房 面积 平方米 卫生标准 类
影像检查科
条件与主要相关设
备
性 诞生 学历职务职
从事专
参与本项
参与项B相姓名
关人员
〔1--3
人〕
名称
别 年月 学位 称
专业
业年限
目例数
工作用房 面积 平方艺 卫生标准 类
它
关 条件与主
室
要 要相关设
其 备
相主科
参与工程
诞生
性
姓名 三
历职务职 专业
位
学
从事专
参与本工程例数
相关人员
〔1--3
W\
名称
另 年刀 称
学
du
业年限
工作用房 面积 平方米 卫生标准 类
它
关 条件与上
室
要 要相关设
其 备
相主
科 姓名
性 诞生 学历职务职 专业
参与本项
从事专 目例数
参与项目
相关人员
〔1■-3人〕
别 年月 学位 称
业年限
四、开展该项技术的目的、意义和实施方案
〔一〕目的和意义〔需包括医院的总体业务量与此项技术相关医疗需求等〕: